Gestacijska trofoblastna bolest

Gestacijska trofoblastna bolest

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Hydatidiform Mole članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Gestacijska trofoblastna bolest

  • Klasifikacija
  • etiologija
  • Epidemiologija
  • Klinička slika gestacijske trofoblastne bolesti
  • istraživanja
  • skele
  • Upravljanje
  • Buduća trudnoća
  • Kontracepcija nakon liječenja
  • Prognoza

Gestacijska trofoblastna bolest (GTD) tvori skupinu poremećaja koji se kreću od molarnih trudnoća do malignih stanja kao što je horiokarcinom. Ako postoje dokazi o postojanosti GTD, stanje se naziva gestacijska trofoblastna neoplazija (GTN).

Stope izlječenja su izvrsne za ovo stanje. To je zbog središnje registracije i praćenja u Velikoj Britaniji, uporabe beta humanog horionskog gonadotropina (beta-hCG) kao biomarkera i razvoja učinkovitih tretmana[1].

Klasifikacija

GTD se klasificira kako slijedi:

Premalignant - hidatidiform mol

  • Kompletan hidratni oblik (CHM).
  • Parcijalni hidratni oblik (PHM).

Maligni - GTN

  • Invazivna krtica.
  • Horiokarcinoma.
  • Trofoblastni tumor na mjestu posteljice (PSTT).
  • Epiteloidni trofoblastni tumor (ETT).

etiologija

Normalno kod začeća, polovica kromosoma dolazi od majke, a polovica od oca.

U potpune molarne trudnoće, sav genetski materijal dolazi od oca. Oplođen je prazan oocit bez majčinskih gena. Najčešće (75-80%) to proizlazi iz jedne sperme koja se duplira unutar prazne jajne stanice[2], Rijetko se prazna jajašca oplođuju dvjema spermom. Nema fetalnog tkiva.

U djelomične molarne trudnoće, stanice trofoblasta imaju tri skupine kromosoma (triploid). Vjeruje se da dvije sperme oplođuju jajnu stanicu u isto vrijeme, što dovodi do jednog skupa majčinskih i dva seta kromosoma. Oko 10% djelomičnih molova je tetraploidno ili mozaično u prirodi. Obično postoje dokazi o fetalnom tkivu ili krvnim stanicama fetusa u djelomičnoj molarnoj trudnoći. Zametak može biti prisutan na početku.

invazivni mol Razvija se iz potpune krtice i napada miometrij.

horiokarcinoma najčešće slijedi molarna trudnoća, ali može pratiti normalnu trudnoću, izvanmaterničnu trudnoću ili pobačaj, te se uvijek mora razmotriti kada pacijent ima kontinuirano vaginalno krvarenje nakon završetka trudnoće. Ima sposobnost širenja na lokalnoj razini, kao i metastaze.

Trofoblastni tumori placentnog mjesta najčešće prate normalnu trudnoću, ali povremeno nastaju zbog molarnih trudnoća. Oni također mogu biti metastatski.

Epidemiologija[2, 3]

  • GTD je rijetka u Velikoj Britaniji, s izračunatom učestalošću od 1 od 714 živorođenih.
  • Učestalost CHM-a procjenjuje se na 1-3: 1000 trudnoća
  • Učestalost PHM procjenjuje se na 1: 1 000 trudnoća.
  • Učestalost GTN-a nakon živog rađanja procjenjuje se na 1 na 50.000.
  • Nakon molarne trudnoće, rizik od daljnjeg CHM ili PHM povećava se na oko 1%. Nakon dvije molarne trudnoće rizik se povećava na 15-20% i ne utječe na promjenu partnera.
  • PSTT je rijetka i predstavlja oko 0,2% GTD-a u Velikoj Britaniji.
  • Oko 0,5% PHM-ova napreduje do maligne bolesti, dok do 20% slučajeva CHM-a treba kemoterapiju[4].

Faktori rizika

  • Molarne trudnoće mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali su češće u žena starijih od 45 godina ili mlađih od 16 godina.
  • Također postoji povećan rizik od višestruke trudnoće i prethodne molarne trudnoće.
  • Žene s menarhom starijim od 12 godina, lagana menstruacija i povijest upotrebe pilule za oralnu kontracepciju mogu imati veći rizik.
  • Azijske žene imaju veću učestalost GTD-a.

Klinička slika gestacijske trofoblastne bolesti

  • Većina pogođenih žena u Velikoj Britaniji razvijaju vaginalno krvarenje u prvom tromjesečju i podvrgavaju se evakuaciji maternice oko 10 tjedana trudnoće. Značajke kao što su hiperemezija, abnormalno povećanje uterusa, hipertireoza, anemija, respiratorni distres i preeklampsija sada su rijetki kao rezultat rutinske uporabe ultrazvuka u ranoj trudnoći.[5].
  • Svi proizvodi začeća od trudnoće koja nije sposobna za život, trebaju biti podvrgnuti histološkom pregledu, jer ultrazvuk nije dijagnostički pouzdan.
  • Žene sa stalnim abnormalnim vaginalnim krvarenjem nakon nemarne trudnoće trebale bi proći test trudnoće kako bi se isključila perzistentna GTN, koja se također treba uzeti u obzir kod svake žene koja ima akutne respiratorne ili neurološke simptome nakon svake trudnoće.
  • Metastatska bolest se vrlo rijetko javlja s dispnejom ili abnormalnom neurologijom, uključujući napade.

istraživanja

  • Razina hCG u urinu i krvi, Test trudnoće u mokraći treba provoditi u svim slučajevima trajnog ili nepravilnog vaginalnog krvarenja nakon trudnoće. Razine hCG mogu biti korisne u dijagnosticiranju trudnoće molara, ali su daleko važnije u praćenju bolesti.
  • Histologija, Definitivna dijagnoza postavlja se histološkim ispitivanjem proizvoda začeća. Svi oblici GTD-a imaju izražene morfološke značajke, ovisno o tome iz kojih tkiva su izvedeni.
  • Ultrazvuk:
    • Ultrazvuk u prvom tromjesečju ne mora biti pouzdan. Tipična pojava 'snježne oluje' pojavljuje se uglavnom u drugom tromjesečju, pokazujući heterogenu masu bez fetalnog razvoja i ciste jajnika theca-luteina.
    • Zbog nedostatka dijagnostičke pouzdanosti ultrazvuka, proizvodi začeća od svih neživih trudnoća trebaju biti podvrgnuti histološkom pregledu kako se dijagnoza ne bi propustila, te mogućnost praćenja kako bi se spriječile komplikacije.
    • Kada postoji dijagnostička sumnja u mogućnost kombinirane molarne trudnoće s održivim fetusom, ultrazvučni pregled treba ponoviti prije intervencije.
  • Pokusna ispitivanja gdje se sumnja na metastatsku bolest:
    • Doppler ultrazvuk zdjelice za lokalno širenje zdjelice i vaskularnost.
    • CXR ili CT pluća za dijagnosticiranje metastaza u plućima.
    • CT skeniranje jetre ili drugih intraabdominalnih metastaza.
    • MRI skeniranje za metastaze u mozgu.

skele

Sustav inscenacije Međunarodne federacije ginekologije i porodništva (FIGO) je sljedeći:

  • Faza I: bolest ograničena na maternicu.
  • Faza II: proteže se izvan maternice, ali je ograničena na genitalne strukture (adnexa, vagina, široki ligament).
  • Faza III: proteže se u pluća sa ili bez uključivanja genitalnog trakta.
  • Faza IV: sva ostala metastatska mjesta.

Upravljanje[2]

registracija

Svim ženama kojima je dijagnosticiran GTD treba dostaviti pisane informacije o stanju i potrebi upućivanja na praćenje u centar za probiranje trofoblasta. Od 1973. godine u Velikoj Britaniji postoji nacionalni sustav za registraciju, praćenje i liječenje GTD-a. Ginekolog koji liječi oboljele žene će ih registrirati u jednom od tri centra: bolnici Ninewells (Dundee), bolnici Charing Cross (London) i bolnici Weston Park (Sheffield)[4, 6].

Liječenje hidatidiformnih madeža

  • Usisna kiretaža je metoda izbora evakuacije za potpune molarne trudnoće.
  • Usisna kiretaža je metoda izbora evakuacije kod djelomičnih molarnih trudnoća, osim kada veličina fetalnih dijelova onemogućuje korištenje usisne kiretaže, a zatim se može primijeniti medicinska evakuacija.
  • Test trudnoće u mokraći treba provesti tri tjedna nakon medicinskog liječenja neuspjele trudnoće ako se proizvodi začeća ne šalju na histološki pregled.
  • Anti-D profilaksa je potrebna nakon evakuacije PHM-a.
  • Prekomjerno vaginalno krvarenje može se povezati s molarnom trudnoćom i savjetuje se viši kirurg koji izravno nadzire kiruršku evakuaciju.
  • Ne preporučuje se primjena infuzije oksitocina prije završetka evakuacije. Jedna doza oksitocina može se primijeniti nakon evakuacije ako postoji pretjerano krvarenje.
  • Ako žena dođe do značajnog krvarenja prije evakuacije, treba ubrzati kiruršku evakuaciju, a potrebu za infuzijom oksitocina izvagati u odnosu na rizik od embolizacije tumora.

Dvostruke trudnoće s održivim fetusom i molarnom trudnoćom

  • Trebalo bi dopustiti da se trudnoća nastavi ako majka želi, nakon odgovarajućeg savjetovanja.
  • Vjerojatnost postizanja održive bebe je loša (oko 25%) i postoji visok rizik od komplikacija kao što su preuranjeno porođaj i preeklampsija[2].
  • Ne postoji povećani rizik od razvoja perzistentnog GTD-a nakon ove vrste molarne trudnoće i ishoda nakon što kemoterapija nije zahvaćena.

UK (Charing Cross Hospital) protokol za nadzor nakon hidatidiformnog mola[4]

  • Dva tjedna uzorci seruma i urina dok su koncentracije hCG normalne.
  • U djelomičnoj krtici, normalne razine se potvrđuju četiri tjedna kasnije i ako rezultati ostanu normalni, nadzor se može završiti.
  • Za potpuni krt, nakon povratka normalnih razina hCG, nastavlja se mjesečno testiranje hCG urina. To se nastavlja šest mjeseci od evakuacije ako se razine normaliziraju u roku od osam tjedana; ako ne, praćenje se nastavlja šest mjeseci od trenutka kada je razina postala normalna.

Sve žene trebaju obavijestiti centar za ispitivanje na kraju svake buduće trudnoće, bez obzira na ishod trudnoće. Razine hCG mjere se 6-8 tjedana nakon završetka trudnoće kako bi se isključila recidiv bolesti.

Indikacije za kemoterapiju u GTD-u u Velikoj Britaniji[3, 4]

  • Visoka razina hCG-a nakon evakuacije.
  • Histološki dokaz koriokarcinoma.
  • Dokaz o metastazama u mozgu, jetri ili gastrointestinalnom (GI) traktu, ili radiološke opacitete> 2 cm na CXR.
  • Plućne, vulvalne ili vaginalne metastaze, osim ako se smanjuju koncentracije hCG.
  • Teško vaginalno krvarenje ili dokazi o GI ili intraperitonealnom krvarenju.
  • Serum hCG veći od 20.000 IU / L više od četiri tjedna nakon evakuacije, zbog rizika od perforacije maternice uz daljnje pokušaje evakuacije.
  • Podignuta razina hCG šest mjeseci nakon evakuacije (čak i ako pada).

Režimi kemoterapije

Žene s dokazanim postojanim GTD-om trebaju proći procjenu svoje bolesti nakon koje slijedi kemoterapija. Rizik od bolesti se ocjenjuje prema FIGO-vom određivanju za GTD.

© Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa; reproducirati uz dopuštenje.

Ukupni rezultat dobiva se dodavanjem pojedinačnih ocjena za svaki prognostički faktor. Nizak rizik 0-6; visoki rizik ≥7.

Režim kemoterapije za pacijente niskog rizika s GTD

  • Metotreksat 50 mg intramuskularno; ponavljaju se svakih 48 sati (ukupno četiri doze) - tečajevi se ponavljaju svaka dva tjedna.
  • Kalcijev folinat (folna kiselina) 15 mg peroralno 30 sati nakon svake injekcije metotreksata.

Pregledom Cochranea iz 2016. otkriveno je da je vjerojatnije da će dactinomycin (aktinomicin D) postići primarni lijek za bolest niskog rizika, s manjim neuspjehom liječenja nego režim metotreksata, te da je profil nuspojava sličan[7], Međutim, daktinomicin (aktinomicin D) može biti povezan s većim rizikom od ozbiljnih štetnih događaja. U reviziji je zaključeno da su u tijeku suđenja koja će vjerojatno značajno pridonijeti dostupnim dokazima na tom području i da su potrebni dokazi više sigurnosti.

Ne preporuča se profilaktička kemoterapija za žene koje su imale potpune mladeže kako bi spriječile GTN[8].

Režim kemoterapije za visoko rizične bolesnike s GTD

Ne postoje jaki dokazi koji bi odredili najbolji kombinirani kemoterapijski režim za visokorizični gestacijski trofoblastni tumor. U Cochraneovom pregledu iz 2013. utvrđeno je da su potrebna višestruka kolaborativna randomizirana kontrolirana ispitivanja i da je EMA / CO režim u nastavku najčešće korišten[9].

Dakle, postoji niz različitih režima koji se koriste. Bolnica Charing Cross u Velikoj Britaniji koristi sljedeći raspored kemoterapije[4].

Dva režima izmjenjuju se svaki tjedan:

  • Način 1:
    • 1. dan: etopozid, metotreksat i daktinomicin (aktinomicin-D).
    • 2. dan: etopozid, daktinomicin (aktinomicin-D) i spašavanje folinske kiseline (počevši 24 sata nakon početka infuzije metotreksata).
  • Način 2:
    • 8. dan: ciklofosfamid i vinkristin (samo 8. dan).

Ovaj raspored poznat je kao EMA / CO (= etopozid / metotreksat / daktinomicin (aktinomicin D) / ciklofosfamid / vinkristin - ranije onkovin).

Alternativni EP / EMA režim može se koristiti u drugom redu ako se razvije rezistencija, gdje je Dan 1 režima 1 isti kao gore, ali dan 2 sadrži samo folinsku kiselinu, a u režimu 2 se koriste etopozid i cisplatin.

Liječenje se nastavlja sve dok se razine hCG ne vrate u normalu, a zatim još šest uzastopnih tjedana.

Praćenje nakon kemoterapije[3, 4]

  • Žene su praćene životom nakon kemoterapije, jer ne postoji izvjesnost kada je sigurno zaustaviti praćenje.
  • U početku se hCG razine urina i seruma prate tjedno; to se postupno spušta na četiri tjedne razine mokraće u drugoj godini, i kroz daljnje postupno smanjenje učestalosti na šestomjesečnu razinu od godine 6.
  • Najveći rizik od recidiva je u prvoj godini.

Buduća trudnoća[2]

  • Ženama koje se prate nakon molarne trudnoće treba savjetovati da ne zače dok im razine hCG nisu normalne tijekom šest mjeseci. Ženama koje se podvrgavaju kemoterapiji savjetuje se da ne zače jednom godinu nakon završetka liječenja.
  • Rizik od daljnje molarne trudnoće je nizak, a više od 98% žena koje zatrudne nakon molarne trudnoće neće imati daljnju krticu ili biti pod povećanim rizikom od opstetričkih komplikacija.
  • Ako dođe do daljnje molarne trudnoće, ona će biti istog histološkog tipa u 68-80% slučajeva.
  • Žene bi trebale obavijestiti centar za provjeru na kraju svake buduće trudnoće, a razine hCG izmjerene su 6-8 tjedana nakon završetka trudnoće kako bi se isključila recidiv.

Kontracepcija nakon liječenja[4, 6]

Čini se da estrogeni i / ili progestogeni uzeti između evakuacije krtice i vraćanja normalnosti vrijednosti hCG ne povećavaju rizik od razvoja invazivnog mola ili koriokarcinoma[10], Stoga je najnoviji savjet da žene mogu koristiti oralne kontraceptive nakon molarne evakuacije, prije nego se hCG vrati u normalu. Žene bi trebale koristiti kontracepciju sve do završetka razdoblja nadzora kako bi se izbjegla trudnoća u ovom trenutku.

Prognoza

  • Potreba za kemoterapijom koja slijedi potpuni krt je 8-20% i iznosi 0,5% nakon djelomičnog mola[4], Trajni GTD koji zahtijeva kemoterapiju nakon drugih trudnoća je rijedak.
  • Stopa izlječenja je gotovo 100% za žene s GTN-om niskog rizika, što je velika većina slučajeva. Za GTN visokog rizika (5% slučajeva), petogodišnje stope preživljavanja su niže, ali i dalje do 90%[3], Plodnost se zadržava u većini.
  • Rizik od recidiva nakon kemoterapije je oko 3% i uglavnom se javlja u prvoj godini[11].
  • Prisutnost metastaza u mozgu ili jetri je loša prognostička značajka, kao i prezentacija više od četiri godine nakon prethodne trudnoće.
  • Žene koje primaju kemoterapiju za GTN vjerojatno će imati ranu menopauzu. Dob u menopauzi kod žena koje primaju kemoterapiju s jednim sredstvom napreduje za jednu godinu i za tri godine ako primi kemoterapiju s više sredstava.[2], Nema dokaza o riziku da uporaba nadomjesne hormonske terapije (HRT) utječe na ishod GTN-a.
  • Ženama s visokorizičnim GTN-om koji zahtijevaju kemoterapiju s više agenasa koja uključuje etopozid treba upozoriti da mogu biti izloženi povećanom riziku od razvoja sekundarnog raka.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Međunarodno društvo za proučavanje trofoblastičnih bolesti

  • Bolze PA, Attia J, Massardier J, et al; Formalizirani konsenzus Europske organizacije za liječenje trofoblastičnih bolesti o liječenju gestacijskih trofoblastnih bolesti. Eur J rak. 2015 Sep51 (13): 1725-31. doi: 10.1016 / j.ejca.2015.05.026. Epub 17. lipnja.

  • Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS; Gestacijska trofoblastna bolest. Lanceta. 2010 Aug 28376 (9742): 717-29. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 60280-2. Epub 2010 Jul 29.

  • Specifikacija usluga - gestacijska trofoblastna bolest; NHS Engleska

  1. Froeling FE, Seckl MJ; Gestacijski trofoblastični tumori: ažuriranje za 2014. Curr Oncol Rep. 2014 Nov16 (11): 408. doi: 10.1007 / s11912-014-0408-y.

  2. Liječenje gestacijske trofoblastne bolesti; Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa (veljača 2010)

  3. Gestacijska trofoblastna bolest: ESMO Klinička praksa Smjernice za liječenje i praćenje dijagnoze; Europsko društvo za medicinsku onkologiju (rujan 2013.)

  4. Hydatidiform Mole i Choriocarcinoma UK Informacijska i pomoćna služba

  5. Hou JL, Wan XR, Xiang Y, et al; Promjene kliničkih značajki u hidatidiformnom molu: analiza 113 slučajeva. J Reprod Med. 2008 Aug53 (8): 629-33.

  6. Centar za trofoblastičnu bolest Sheffielda

  7. Lawrie TA, Alazzam M, Tidy J, et al; Prva linija kemoterapije u gestacijskoj trofoblastnoj neoplaziji niskog rizika. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 9 (6): CD007102. doi: 10.1002 / 14651858.CD007102.pub4.

  8. Fu J, Fang F, Xie L, i sur; Profilaktička kemoterapija za hidatidiformni mol za sprječavanje gestacijske trofoblastne neoplazije. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2012 Oct 1710: CD007289. doi: 10.1002 / 14651858.CD007289.pub2.

  9. Deng L, Zhang J, Wu T, et al; Kombinirana kemoterapija za primarno liječenje visokorizičnog gestacijskog trofoblastnog tumora. Cochrane Database Syst Rev. 2013 siječanj 31 (1): CD005196. doi: 10.1002 / 14651858.CD005196.pub4.

  10. Ngan HY, Seckl MJ, Berkowitz RS, et al; Ažuriranje dijagnoze i liječenja gestacijske trofoblastične bolesti. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct131 Dopuna 2: S123-6. doi: 10.1016 / j.ijgo.2015.06.008.

  11. Niemann I, Vejerslev LO, Froding L, et al; Gestacijske trofoblastične bolesti - kliničke smjernice za dijagnozu, liječenje, praćenje i savjetovanje. Dan Med J. 2015 Nov62 (11): A5082.

Genitalni herpes u trudnoći

Pancoastov sindrom