Oštećenja zjenica

Oštećenja zjenica

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Myasthenia Gravis članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Oštećenja zjenica

  • Učeničke reakcije
  • Ispitivanje učenika
  • Oštećenja zjenica
  • anizokorija
  • Poremećaj refleksa zjenice
  • Relativni aferentni zenični defekt
  • Nereaktivni učenik
  • Učenici bliske disocijacije
  • Nenormalan oblik zenice
  • Strukturne abnormalnosti zjenica
  • Lijekovi koji utječu na učenike

Učeničke reakcije[1, 2]

Veličina učenika određena je interakcijom parasimpatičkog i simpatičkog živčanog sustava, koji sužava ili širi iris. Oni su pod kontrolom ulaza središnjeg živčanog sustava na koje utječu različiti faktori kao što su svjetlost, udaljenost gledanja, budnost i kognitivno opterećenje. Učenik se sužava kao odgovor na svjetlo (izravni refleks svjetlosti) i, u manjoj mjeri, na blizinu smještaja. Drugi učenik sužava se konsenzusom.

  • Dilacija učenika je rezultat kontrakcije glatkih stanica radijalnog mišića, koje kontrolira simpatički živčani sustav. Simpatički živčani sustav djeluje izravno na mišićne stanice periferno i djeluje centralno inhibirajući Edinger-Westphal jezgru. Psihosenzorne reakcije se prenose preko simpatičkog sustava.
  • Konstrikcija zjenice kao odgovor na svjetlo ili smještaj nastaje kada se kružni mišić, kontroliran parasimpatičkim živčanim sustavom, kontrahira.

Putevi zjeničnog refleksa

Put za sužavanje zjenice za svako oko ima aferentni ekstrem koji uzima senzorne informacije do srednjeg mozga i dva eferentna ekstremiteta (jedan na svako oko).

Aferentni ud sastoji se od mrežnice, optičkog živca i pretektalne jezgre u srednjem mozgu, sve na istoj strani.

Eferentni ud za stezanje zjenice dolazi iz pretektalne jezgre preko Edinger-Westphal jezgre (također u srednjem mozgu) do cilijarnog mišića sfinktera irisa. Svaka pretektalna jezgra ima dva izlaza zeničnog motora, jedan do Edinger-Westphal jezgre na svojoj strani i jedan na drugu stranu. Iz svake Edinger-Westphal jezgre, preganglionske parasimpatička vlakna izlaze s okulomotornim živcem. Putuju u površinskom dijelu okulomotornog živca preko kavernoznog sinusa i gornje orbitalne fisure do sinapse u cilijarnim ganglijima. Kratki cilijarni živci zatim inerviraju sfinkter irisa i mišiće smještaja.

Dupilacija djeteta kontrolira simpatički sustav i samo je eferentan. Put započinje u korteksu, koji ima modulatorni učinak na suženje koje se gubi tijekom pospanosti i sna, ali se povećava tijekom intenzivne koncentracije i uzbuđenja. Tijekom sna učenici su djelomično suženi, ali još uvijek reagiraju na svjetlo.

Simpatički unos zatim dolazi iz hipotalamusa s prvom sinapsi u ciliospinalnom centru na razini C8-T1. Postsinaptički neuroni putuju cijelim putem kroz moždanu stabljiku na svakoj strani i napokon izlaze kroz cervikalni simpatički lanac, putuju preko pluća apices, i uspinju se do gornje cervikalne ganglije s karotidnom arterijom, a zatim dalje kao pleksus oko unutarnje karotide arterija, koja prolazi kroz kavernozni sinus. Simpatička vlakna zatim putuju s trigeminalnim živcem kroz gornju orbitalnu fisuru do cilijarnog mišića.

Postoji sekundarni simpatički efekt moduliran adrenergičkim receptorima u Edinger-Westphal jezgri koji su inhibirani izravnim djelovanjem simpatičkih amina.

Ispitivanje učenika

Vidi također odvojeno ispitivanje članka oka.

Opći pregled pacijenta

To može pružiti korisne naznake o uzroku abnormalnosti zjenica, osobito tamo gdje postoji temeljni neurološki uzrok.

Promatranje učenika

Zabilježite oblik i veličinu zjenica u ambijentalnom jakom svjetlu. Veličina se mjeri u milimetrima, a normalna zjenica se kreće od 1-8 mm. Kada je funkcija zjenice normalna, zjenice su izokorične (jednake veličine) i reagiraju jednako na svjetlo.

Smanjite ambijentalno svjetlo i zamolite pacijenta da se fiksira na udaljeni zid. Promatrajte učenike blisko, a svjetlost svijetle na licu pacijenta odozdo (minimizirajte sjenu koju nosi nos stavljanjem svjetla u sredinu). Ako se čini da postoji asimetrija veličine, odmaknite se i promatrajte crveni refleks oba oka istovremeno s oftalmoskopom. Mala razlika će postati očitija.

Prorezana svjetiljka pomoći će detaljnijem promatranju abnormalno oblikovane zjenice.

Repularni refleksi

Trebalo bi testirati tri refleksa:

Refleks svjetlosti
Time se procjenjuje integritet putanje refleksa svjetla zenice.

  • Zatamnite ambijentalno svjetlo i zamolite pacijenta da fiksira udaljeni cilj. Osvijetlite desno oko s lijeve i desne strane. Zabilježite postoji li izravan odgovor zjenice (učenik se sužava kada je svjetlost obasjana) i konsenzualni odgovor (drugi učenik također sužava).
  • Normalan rezultat je živa, istovremena, jednaka reakcija oba učenika u odgovoru na svjetlo koje je obasjalo jedno ili drugo oko.

Pokretanje svjetiljke
Ovo uspoređuje izravno i konsenzualno sužavanje zjenice svakog oka kako bi se pronašla razlika u aferentnom provođenju između njih, što se naziva relativni aferentni zenični defekt (RAPD). Ona se oslanja na usporedbu između dva oka i traži (i može samo detektirati) asimetričnu abnormalnost u aferentnom putu.

  • Ambijentalno svjetlo treba biti prigušeno. Provjerite refleks svjetla u svakom oku, zatim premjestite gredu brzo i ritmično od očiju do oka, pazeći da svako oko dobije istu ekspoziciju svjetla, iz istog kuta.
  • Zabilježite sužavanje oba oka. Kada se snop zamahne od očiju do oka, konstrikcija bilateralne zjenice ne bi se trebala mijenjati i oba bi učenika trebala zadržati stupanj suženja.
  • Ako je prisutan RAPD onda kada se svjetlost obasja abnormalnom zjenicom, čini se da se oba zjenica šire jer se smanjuje stupanj suženja. To znači da je aferentni signal iz ovog oka slabiji tako da se smanjuje i njegovo stezanje i također konsenzualni refleks. Ovaj nenormalan odgovor je također poznat kao učenik Marcusa Gunna.
  • Imajte na umu da ako problem nije u aferentu, već s eferentnim signalom za učenika, onda će pristanak konsenzualnog zjenice biti nepromijenjen. Oštećeno oko pokazat će lošu konstrukciju tijekom testa svjetiljke, dok će normalno oko normalno stisnuti i pokazati normalan konsenzualni odgovor.
  • Može biti teško točno provesti test. Pristrasnost ispitivača, varijabilnost svjetlosnog položaja i teškoće u promatranju oba oka, tamnih šarenica, već postojeće anizokorije, malih zjenica i prisutnosti eferentnih defekata mogu otežati otkrivanje asimetrije.
  • Kod glaukoma RAPD pokazuje da postoji više oštećenja vidnog živca na jednom oku nego u drugom, čak i ako je oštrina vida u oba oka jednaka.

RAPD je koristan test za utvrđivanje da li je gubitak vida uzrokovan defektom vidnog živca, a ne zbog katarakte, jer će RAPD biti prisutan u prvom, ali ne iu drugom.

Test bliskog refleksa
Time se procjenjuje učenička komponenta smještaja. (Druge dvije komponente smještaja su povećana debljina leće i zakrivljenost i konvergencija očiju.)

  • U normalno osvijetljenoj sobi uputite pacijenta da pogleda udaljenu metu. Prebacite predmet (npr. Prst) na njihovu blisku točku (oko duljine ruke) i promatrajte refleks zjenice kad se njihova fiksacija pomakne u blizinu cilja.
  • Uobičajeni test pokazuje brzo suženje.
  • U disocijaciji u blizini svjetlosti, pacijent ima bolji refleks blizu zjenice nego refleks svjetlosti.

Oštećenja zjenica[1]

Bubrežni poremećaji mogu uključivati ​​aferentne puteve (RAPD) ili eferentne puteve. Anizokorija, gdje nije fiziološka, ​​ukazuje na problem eferentnog zjeničnog puta, bilo parasimpatičkog ili simpatičkog (Hornerov sindrom). Poremećaji parasimpatičkog sustava pogoršavaju svjetlosni odgovor i uključuju treću živčanu paralizu i toničnu zjenicu. Poremećaji šarenice, uključujući primjenu kolinergičkih agenasa, također se moraju uzeti u obzir kod poremećaja reakcije svjetla zenica.

anizokorija

To se odnosi na nejednake učenike. Anizokorija je fiziološka (i bezopasna) u oko 20% ljudi. Anizokorija novog početka može ukazivati ​​na ozbiljnu patologiju kao što je Hornerov sindrom zbog disekcije karotide ili treća paraliza živaca zbog aneurizme.

Prvo je potrebno utvrditi koji se učenik ponaša neuobičajeno. Usporedite učenike u svijetlim i prigušenim uvjetima:

  • Ako postoji slaba (spora, djelomična ili odsutna) reakcija na svjetlo u jednom oku, a anizokorija je očiglednija u dobro osvijetljenoj sobi, pogođena zjenica je abnormalno velika.
  • Ako postoji dobra reakcija na svjetlo u oba oka, ali slaba, spora ili odsutna dilatacija u mraku (tj. Anizokorija je pojačana), pogođena zjenica je abnormalno mala.

Varijacije između očiju ne bi smjele biti veće od 1 mm: obje oči trebaju normalno reagirati na svjetlo.

Jednostrani veliki učenik

Ovo je učenik koji pokazuje loše stezanje u dobro osvijetljenoj sobi. Uzroci uključuju:

  • Traumatsko oštećenje šarenice.
  • Treća paraliza lubanje.
  • Rubeosis iridis (neovaskularna bolest oka).
  • Holmes-Adiejev sindrom: može biti i nepravilan, neuobičajeno jednostran - vidi dolje.
  • Farmakološka dilatacija (tj. Kapi za dilataciju).

Jednostrani mali učenik

Ovo je zjenica koja pokazuje slabu dilataciju pri slabom svjetlu. Uzroci uključuju:

  • Fiziološki mali učenik.
  • Uveitis sa synaechiae.
  • Hornerov sindrom.
  • Učenik Argyll Robertson (AR) (također može biti nepravilan, obično bilateralni - vidi dolje).
  • Farmakološka konstrikcija (kapi sa stezanjem).

Poremećaj refleksa zjenice

Uobičajeno, učenici jednako reagiraju (tj. Sužavaju se). Usporedba izravne i konsenzualne reakcije na svjetlo u oba oka pomaže u pronalaženju lezije, prisjećajući se da su mrežnica i optički živci potrebni za aferentni signal i da okulomotorni živac pruža eferentnu komponentu i izravnih i konsenzualnih refleksa.

  • Ako je vidni živac prvog oka oštećen: izravni refleks svjetla se gubi u prvom oku, kao i konsenzualni učinak u drugom oku, budući da ne prima nikakvu poruku. Međutim, okulomotorni živac u prvom oku je netaknut, pa će se njegova zjenica još uvijek stezati kada se svjetlo zasvijetli u drugo oko.
  • Ako se optički živac drugog oka ošteti, a kada se svjetlo zasvijetli u (normalnom) prvom oku, drugo oko će i dalje pokazivati ​​konsenzualno suženje, budući da je njegov okulomotorni živac netaknut.
  • Ako je okulomotorni živac prvog oka oštećen, on ne može proizvesti izravni refleks svjetla kao što je motorna komponenta izgubljena. Međutim, vidni živac još uvijek prenosi aferentni signal, tako da će se drugo oko stegnuti na svjetlo.
  • Ako je okulomotorni živac drugog oka oštećen, onda kada svjetlost zasvijetli u normalno prvo oko, nema konsenzualnog suženja drugog oka.

Relativni aferentni zenični defekt

RAPD je defekt izravnog odgovora pupilice i obično ukazuje na bolest vidnog živca ili tešku retinalnu bolest. Uzroci uključuju:

  • Unilateralne optičke neuropatije su uobičajeni uzroci RAPD-a. To uključuje arteritske (arteritis divovskih stanica) i ne-arteritske uzroke. Obično će doći do gubitka vida ili dijela vidnog polja.
  • Optički neuritis: čak i vrlo blagi optički neuritis može dovesti do vrlo jakog RAPD-a.
  • Teški glaukom: dok je glaukom normalno bilateralna bolest, ako jedan optički živac ima posebno teška oštećenja, može se vidjeti RAPD.
  • Traumatska optička neuropatija: to uključuje izravnu ozljedu oka, orbitalnu traumu i ozljede glave koje oštećuju vidni živac dok prolazi kroz optički kanal.
  • Tumor optičkog živca: to je rijedak uzrok.
  • Orbitalna bolest: uključujući kompresivno oštećenje optičkog živca od orbitopatije povezane s štitnom žlijezdom, orbitalnih tumora ili vaskularnih malformacija.
  • Optička atrofija: kao što je Leberova optička atrofija.
  • Infekcije optičkih živaca ili upale: kriptokoki mogu uzrokovati jaku infekciju optičkog živca u imunokompromitiranom. Sarkoidoza može uzrokovati upalu optičkog živca. Lajmska bolest može utjecati na vidni živac.
  • Teška ishemijska retinalna bolest - npr. Ishemijska središnja okluzija retinalne vene, okluzija središnje retinalne arterije, retinopatija srpastih stanica.
  • Odvajanje mrežnice: RAPD se često može vidjeti ako je makula odvojena.
  • Vrlo teška unilateralna makularna degeneracija.
  • Infekcija mrežnice: citomegalovirus, herpes simplex i drugi uzroci retinitisa mogu dovesti do RAPD ako postoji opsežna bolest.
  • Ambliopija: ako je vrlo ozbiljna, može dovesti do RAPD-a.

Nereaktivni učenik

Jednostrana fiksirana dilatirana zjenica ukazuje na ozljedu ili kompresiju trećeg kranijalnog živca i gornjeg moždanog stabla. Fiksni i prošireni zjenici u komatoznim bolesnicima ukazuju na lošu prognozu, osobito kada je prisutna bilateralno.

Uzroci unilateralnog nereaktivnog učenika

  • Posttraumatski iridociklitis - npr. Izravna trauma lica.
  • Ozbiljna intrakranijalna patologija - npr. Produljenje intrakranijalne mase, intrakranijalno krvarenje, subarahnoidna krvarenja.
  • Difuzna ozljeda mozga.
  • Očulomotorni živac (CN III) paraliza (vidi dolje).
  • Velika slabo reaktivna zjenica s diplopijom je najčešći oblik aneurizme stražnje komunikacijske arterije.
  • Farmakološka blokada.
  • Očna proteza: normalna zjenica može biti relativno sužena.

Uzroci bilateralnih nereaktivnih učenika

  • Opsežna intrakranijalna patologija - npr. Trauma, krvarenje.
  • Difuzna ozljeda mozga.
  • Herniacija moždanog debla, moždana smrt.
  • Farmakološka blokada.

Treća paraliza lubanje

Kada je zjenica uključena u paralizu okulomotornog živca, ona je fiksirana i proširena (ili minimalno reaktivna). Djelomično raširena zjenica koja sporo reagira na svjetlo upućuje na relativnu paralizu CN III koja štedi učenika. Vidi također poseban članak o kranijalnim živcima.

Paraliza CN III s uključivanjem učenika zahtijeva hitnu istragu. Relativna štednja djeteta CN III obično je ishemijske prirode i manje je hitna ako nema progresije.

Diferencijalna dijagnoza treće živčane paralize uključuje:

  • Myasthenia gravis.
  • Bolest očiju štitnjače.
  • Kronična progresivna vanjska oftalmoplegija.
  • Orbitalna upalna pseudotumura.
  • Internularna oftalmoplegija.
  • Parinaudov sindrom (vertikalna paraliza pogleda uzrokovana tumorom pinealne žlijezde).
  • Giant cell arteritis.
  • Ekstraduralni hematom, koji može uzrokovati progresivno širenje zjenice, zbog postupne kompresije trećeg živca.
  • Višestruka paraliza kranijalnog živca: to ukazuje na intrakranijalni ili meningealni tumor, polineuropatiju ili kavernoznu sinusnu leziju.

Hornerov sindrom

To je relativno rijedak poremećaj uzrokovan prekidom opskrbe oka simpatičkom živcu. Klasični znakovi su:

  • Zgnječeni učenik.
  • Kapak.
  • Nedostatak znojenja lica (anhidroza).
  • Enophthalmos.

Hornerov sindrom razlikuje se od fiziološke anizokorije ubacivanjem kapi 4% kokaina: u fiziološkoj anizokoriji to dovodi do dilatacije, a ne tamo gdje postoji Hornerov sindrom. Uzroci Hornerovog sindroma uključuju benigne uzroke (kao što su migrena, gušavost i klaster glavobolja), neurološka stanja (kao što je multipla skleroza i syringomyelia), ali i kompresivne lezije opasne po život u bilo kojoj točki dugog simpatičkog puta, uključujući tumore kao što je Pancoastov tumor na vrhu pluća, karcinomu štitnjače, trombozi kavernoznog sinusa i disekciji karotidnih arterija.

Za mnogo više detalja, pogledajte zasebni članak o Hornerovom sindromu.

Učenici bliske disocijacije

Sredinom 1860-ih Douglas Argyll Robertson opisao je abnormalnog učenika, koji je slabo reagirao na svjetlo i žustro na smještaj, u kontekstu neurosifilisa. Početkom 20. stoljeća William John Adie opisao je drugu vrstu učenika koja je također mogla primiti, ali ne reagirati. Adijev tonički učenik obično je povezan s benignom perifernom neuropatijom, a ne sa sifilisom.

AR učenici se razvijaju tek nakon desetljeća neliječene sifilitičke infekcije i sada su rijetki u razvijenom svijetu. Pacijent čija se učenica „prilagođava, ali ne reagira“ gotovo uvijek ima učenika Holmes-Adie, a ne AR učenika.

Moguće je razlikovati dvije vrste učenika. Odziv smještaja u AR učenika je brz i neposredan. Blizak odgovor kod toničkih zjenica je spor i produljen.

Učenik Holmes-Adie (Adiejev tonički učenik)

  • To najčešće pogađa mlađe žene (3./4. Decenija).
  • Stanje je benigno.
  • U ranoj fazi zjenica se proširuje i može biti nepravilna.
  • Učenik reagira sporo na svjetlo, ali žustro na smještaj (tj. Disocijacija u blizini svjetlosti).
  • Kada se zjenica zategne, ona ostaje mala abnormalno dugo (tonički zjenica).
  • 80% su jednostrana.
  • Zbog oštećenja cilijarnog ganglija ili postganglionskih parasimpatičkih vlakana, obično virusnom ili bakterijskom infekcijom (npr. Herpes zoster ophthalmicus).
  • Mogu se propisati korektivne naočale; obično nije potrebno nikakvo drugo liječenje.
  • Dijete mlađe od 1 godine treba uputiti pedijatrijskom neurologu kako bi se isključila obiteljska distonija (sindrom Riley-Day).
  • Tijekom mjeseci do nekoliko godina, učenik se smanjuje u veličini, na kraju postaje miotik.
  • Dijagnoza je potvrđena preosjetljivošću učenika na vrlo slabe miotičke kapi koje uzrokuju snažnu kontrakciju zjenice i minimalnu učestalost zjenice.
  • Povremeno su povezani s smanjenim dubokim tetivnim refleksima (Holmes-Adiejev sindrom) ± autonomna živčana disfunkcija.

Učenik Argyll Robertson (AR)

  • To je obično bilateralno (iako može biti asimetrično).
  • Tonično mala zenica koja slabo reagira ili uopće ne reagira na svjetlo, ali žustro na smještaj (svjetlosno blizu disocijacije).
  • Učenici se teško farmakološki šire.
  • Vjeruje se da je to posljedica bilateralnih oštećenja jezgara u srednjem mozgu.
  • Smatra se vrlo specifičnim za neurosifilis, najčešći uzrok.
  • Drugi, vrlo rijetki uzroci uključuju:
    • Dijabetička neuropatija.
    • Alkoholna degeneracija srednjeg mozga.
    • Parinaudov sindrom dorzalnog središnjeg mozga: uzrokovan je tumorom epifize, što otežava vertikalni pogled i uzrokuje pseudo-AR učenike.
    • Encefalitis.
    • Amiloidoza.
    • Multipla skleroza.
    • Tumori srednjeg mozga.

Učenici srednjeg mozga
To se odnosi na bilateralne srednje dilatirane zjenice povezane s leđima dorzalnog srednjeg mozga. Postoji lagana disocijacija, ali dobar odgovor na miotike i midijatike.

Nenormalan oblik zenice

Ljudski učenik bi trebao biti okrugli. U prirodi se vide mnogi drugi oblici zenica, uključujući vertikalne i horizontalne proreze, pravokutnike i polumjesece. Uzroci abnormalnog oblika zenica uključuju:

  • Kongenitalni defekti (npr. Kolobom).
  • Iridociklitis.
  • Trauma irisa.
  • Učenik Holmes-Adie (vidi gore).
  • AR učenik (vidi gore).
  • Fiksna ovalna zenica, u vezi s jakom boli, crvenim okom, mutnom rožnicom i sistemskom slabošću, ukazuje na akutni glaukom za zatvaranje kuta.

Strukturne abnormalnosti zjenica

Kongenitalne abnormalnosti

  • Aniridia - ovo je bilateralno stanje koje proizlazi iz abnormalnog neuroektodermalnog razvoja. Povezan je s glaukomom i ozbiljnim, sistemskim abnormalnostima.
  • Coloboma - ovo je neuobičajeno, prirođeno stanje karakterizirano unilateralnim ili bilateralnim parcijalnim defektom irisa. Vidi odvojeni članak u Colobomi.
  • Leukocoria - ovo se odnosi na bijelu učenicu. Uzroci uključuju prirođene katarakte, retinoblastom, uporni sindrom fetalne vaskulature, Coatovu bolest i retinopatiju prijevremenih.

Stečene abnormalnosti

  • Pseudoeksfolijacijski sindrom - karakterizira ga sivo-bijeli fibrogranularni materijal koji se nalazi na prednjoj leći. Oblik i funkcija učenika nisu zahvaćeni - značajan je zbog povezanosti s glaukomom i njegovog potencijala za otežavanje operacije katarakte.
  • Sfinkter suza - Iriza se može pojaviti kao posljedica tupih ili prodornih trauma ili tijekom intraokularne operacije. Suze mogu biti povezane s glaukomom i, ako su velike, problemima s vidom.
  • sinehije - to su adhezije između leće i šarenice (stražnja sinehija) ili šarenice i periferne rožnice (periferna prednja sinehija). Oni uzrokuju abnormalno oblikovanu učenicu; liječenje ovisi o temeljnom uzroku. Uveitske posteriorne sinehije su slomljene s midijatrijom, dok se glaukomatna prednja sinehija može liječiti miotikom.

Lijekovi koji utječu na učenike

Mnogi lijekovi mogu utjecati na veličinu zjenica, i topički primijenjeni i općenito uneseni. Određeni učenici uzrokovani uporabom opijata predstavljaju prepreku procjeni bolesnika s ozljedom glave. Topikalni mydriatics se naširoko koristi u oftalmološkoj praksi kako bi se omogućio potpuni pregled oka.

Aktualni lijekovi

  • dilating - simpatikomimetici (npr. fenilefrin, adrenalin (epinefrin)) i antimuskarinike (npr. ciklopentolat, tropicamid, atropin).
  • zagušenja - muskarinski agonisti (npr. pilokarpin).

Sistemski lijekovi

  • dilating - simpatomimetici (npr. adrenalin (epinefrin)) i antimuskarinici (npr. atropin), triciklički antidepresivi, amfetamini i ekstazi.
  • zagušenja - opijati (npr. morfij i organofosfati).

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Oštećenja zjenica; Atlas oftalmologije

  • Klinička oftalmologija: sustavni pristup

  • Oxfordski priručnik za oftalmologiju

  1. Wilhelm H; Poremećaji učenika. Handb Clin Neurol. 2011102: 427-66. doi: 10.1016 / B978-0-444-52903-9.00022-4.

  2. McDougal DH, Gamlin PD; Autonomna kontrola oka. Compr Physiol. 2015 Jan5 (1): 439-73. doi: 10.1002 / cphy.c140014.

cndoftalmitis

Uzroci raka