Suočavanje s nesigurnošću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Suočavanje s nesigurnošću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete naći jedan od naših zdravstveni članci više korisno.

Ova je stranica arhivirana. Nije ažuriran od 20/04/2010. Vanjske veze i reference možda više neće funkcionirati.

Suočavanje s nesigurnošću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

  • pozadina
  • Medicina utemeljena na dokazima
  • screening
  • Razumijevanje rizika
  • istraživanja
  • Klinička dijagnoza
  • Je li liječenje sigurno?
  • Procjena novih lijekova
  • Odlučivanje
  • Prenošenje poruke
  • Kliničko upravljanje i upravljanje rizikom
  • Neizvjesnost u životu
  • citati

pozadina

Ljudi često preferiraju sigurnost u svom životu. Ljudi općenito izbjegavaju rizik i nesigurnost. Očekuje se da će profesionalni ljudi, uključujući i liječnike, dati jasne i nedvosmislene savjete. Međutim, kako je napisao znanstvenik Benjamin Franklin: "Ništa u životu nije izvjesno osim smrti i poreza".

Za zdravstvene djelatnike koji se bave neizvjesnošću predstavlja niz problema:

  • Profesionalci posjeduju iskustvo neizvjesnosti. Na primjer, može utjecati na povjerenje i to može utjecati na odluke o upravljanju pacijentima.
  • Nesigurnost pacijenata. To će, na primjer, utjecati na pružanje skrbi uključujući objašnjenja nesigurnosti, prirodu rizika i upravljanje rizikom. To će zauzvrat oblikovati izbore i odluke o njihovoj skrbi.

Uravnoteženje rizika i koristi može biti vrlo teško. Savjetovanje i informiranje pacijenata u ovom kontekstu također je neizbježno teško. Zdravstveni djelatnik može pokušati predstaviti izbore kako bi izgledao neizvjestan, ili još gore, beskoristan i nezainteresiran, s jedne strane ili previše uvjerljiv i usmjeren s druge strane. Naposljetku, loš ishod može se uzeti kao pokazatelj nekompetentnosti ili zloupotrebe, ali također postavlja pitanja o kvaliteti savjeta i objašnjenja datih pacijentu.

Medicina utemeljena na dokazima

Razvoj medicine utemeljene na dokazima bio je veliki napredak u zdravstvu. To može pomoći pri izboru u zdravstvu. Zlatni standard kliničkog istraživanja je randomizirano kontrolirano ispitivanje (RCT), po mogućnosti s dvostruko slijepom placebo kontrolom. Ponekad rijetkost stanja čini velika ispitivanja nepraktična. Što dokazuju?

Najbolje što se mogu nadati postići je pokazati da postoji mala vjerojatnost da je nulta hipoteza istinita i da je intervencija neučinkovita. To nije isto što i apsolutni dokaz da djeluje. Ljudi ponekad kažu: "Možete statistički dokazati nešto." Upravo suprotno je istina. S statistikom nije moguće ništa dokazati, nego samo pokazati da postoji vrlo mala vjerojatnost da su zapažanja slučajna pojava.

Vrlo često dokaz djelotvornosti intervencije temelji se na vrijednosti P oko 0,05. To znači da čak i bez loše metodologije i selektivnog objavljivanja, postoji šansa da se oko 1 od 20 da je potpuno beskorisno. Čak i P <0,001 nije apsolutni dokaz. Šansa od 1 od 14 milijuna može izgledati kao nemoguća, ali barem jedna osoba obično osvaja Nacionalnu lutriju svaki tjedan.

Meta-analiza je tehnika koju često ocjenjuju recenzenti, ali ona je opasna. Zbirna ispitivanja moraju imati slične metode za odabir sudionika i mjerenje rezultata. Svaka nepodudarnost čini zbrajanje besmislenim. Pretpostavlja se da su sve dobre metodologije, ali to je nemoguće procijeniti jednostavnim čitanjem rada. Ako postoje pogreške, pogreške se mogu umnožiti.

Problem s meta-analizom je složenost učinka selektivne publikacije. Zbog toga bi meta-analiza trebala biti popraćena nacrtom lijevka i "rezanjem i punjenjem". Jedan primjer je meta-analiza odabranih, 'dobrih' radova o homeopatiji. To je pokazalo korist.[1] Međutim, nekoliko godina kasnije, daljnja analiza lijevanjem crteža s rezom i ispunom pokazala je da je došlo do selektivne objave. Kada se uzmu u obzir i drugi neobjavljeni radovi, korist nije dokazana.[2] Negativni rezultati jednako su važni kao i pozitivni.

Kada razmatramo dokaze koji utječu na izbore liječenja, trebali bismo pitati:

  • Koji dokazi postoje?
  • Koliko su dokazi valjani?
  • Kako je to primjenjivo na pacijenta ispred mene?

Mnogo se istraživanja provodi uz pomoć pacijenata koji su upućeni na specijalističku skrb. To može uzrokovati probleme liječniku primarne zdravstvene zaštite. Na primjer:

  • Postoji mnogo kvalitetnih dokaza o liječenju zatajenja srca. Međutim, iz metodoloških razloga odabrani su subjekti. Na primjer, pacijenti su slične dobi (često oko 55 godina) s ishemičnom bolešću srca, ali bez druge patologije. Ovi odabrani pacijenti su prilično različiti od tipičnog ili prosječnog pacijenta koji ne radi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (prosječna dob 85 godina s višestrukim patologijama i mnogim drugim lijekovima). To se mora uzeti u obzir pri razmatranju dokaza i nije razlog za odbacivanje najboljih dostupnih dokaza.
  • Slično tome, iako se većina depresije liječi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, mnogo je dokaza istraživanja prikupljeno od pacijenata upućenih na liječenje psihijatrima. Prednosti liječenja antidepresivima vjerojatno će biti različite u tim različitim skupinama bolesnika.

screening

  • Kada sudjeluju u probiru, pacijenti traže jasne rezultate.
  • Svaki postupak provjere ima specifičnost i osjetljivost:
    • Specifičnost se odnosi na broj lažno pozitivnih rezultata (pozitivan rezultat kada nema bolesti).
    • Osjetljivost se odnosi na lažno negativne rezultate (negativan rezultat u prisutnosti bolesti).
    Dobar probirni test trebao bi imati visoku specifičnost (niska stopa lažno pozitivnih rezultata) i vrlo visoku osjetljivost (vrlo niska stopa lažno negativnih rezultata).
  • Nijedan sustav provjere nije lišen neizvjesnosti. Previše strogi kriteriji rezultirat će prevelikim brojem pogrešnih negativa, dok je preveliki gubitak, što će dati neprihvatljiv broj lažnih pozitivnih rezultata.

Razumijevanje rizika

Sposobnost izračunavanja rizika, kao i rizika za koronarnu bolest srca ili moždani udar, može biti korisna kada se odlučuje koji će pacijenti najvjerojatnije imati koristi od liječenja. Međutim, neophodno je objasniti rezultate pacijentima i razumjeti razinu rizika. Nitko ne može s apsolutnom sigurnošću predvidjeti tko će na primjer razviti bolest srca. Neke čimbenike rizika možemo prilagoditi kako bismo smanjili rizik.

Pacijent s rakom možda je dobio savjet od prosječnih 5-godišnjih preživljavanja za njihovo stanje. Ne zaboravite odmjeriti ravnotežu između optimizma i pesimizma. 20% preživljavanje znači i 4 bolesnika od 5 koji su umrli u roku od 5 godina, a 1 osoba od 5 preživjelih. Preživljavanje od 90% je vrlo ohrabrujuće, ali jedna osoba od 10 umrijet će. Obično je više vrijednosti za pacijente u isticanju optimizma.

Pacijenti koji razumiju rizik mogu bolje razumjeti odluke o liječenju.[3] Ako je moguće, upotrijebite niz tehnika i pokušajte imati nepristrana vizualna pomagala.[4, 5] Postoji sve veći broj dokaza koji podupiru oblikovanje učinkovitih komunikacijskih alata utemeljenih na dokazima, ali u praksi postoji varijabilan pristup takvim alatima.[6]

istraživanja

Što je abnormalan rezultat? Mnogi parametri imaju Gaussovu raspodjelu i često laboratoriji uzimaju proizvoljne točke prekida kao što su 2 ili 2,5 standardne devijacije od srednje vrijednosti. Ako se uzme 2 standardne devijacije kao linija, 5% ljudi će pasti izvan njega s 2,5% iznad i 2,5% ispod raspona. Stoga će jedna osoba od 20 biti abnormalna za taj parametar i ako se izmjeri 20 različitih parametara, većina ljudi će biti abnormalna za barem jedan. Danas ga laboratoriji nazivaju referentnim rasponom, a ne rasponom normale.

Ako je rezultat neočekivano nenormalan, test treba ponoviti. Međutim, zapamtite također da normalan rezultat može dati lažno uvjeravanje. Ne postoji apsolutno jamstvo da je rezultat, pozitivan ili negativan, točan. Tumačenje specifičnog antigena prostate (PSA) posebno je izraženo i nepouzdano je kao sredstvo probira za karcinom prostate.[7]

Klinička dijagnoza

Dijagnoza uključuje balansiranje dokaza. Možda će biti potrebno razmotriti nekoliko diferencijalnih dijagnoza. Dijagnoza uključuje odabir najvjerojatnije opcije. Očigledna dijagnoza može se na kraju pokazati pogrešnom. Prema riječima Roberta Burnsa, "Ne postoji takva nesigurnost kao sigurna stvar". Bitno je zadržati otvoren um i razmotriti mogućnosti. Stupanj samopouzdanja izaziva povjerenje, ali ne smije slijepiti ni liječnika ni pacijenta drugim mogućnostima.

Između 20 i 30% dodataka koji se uklanjaju zbog akutne upale slijepog crijeva su potpuno normalni. Kirurg koji ukloni više od 80% abnormalnih uzoraka možda neće biti dovoljno oprezan i predugo će čekati na intervenciju. Akutni apendicitis i infarkt miokarda su uobičajene dijagnoze, ali ne i jednostavne dijagnoze. Upis u bolnicu s ovim i mnogim drugim uvjetima temelji se na pretpostavci da rizik ozbiljne dijagnoze zahtijeva prijem. To je često slučaj kada postoji manje objektivnih dokaza za dijagnozu. To je osobito slučaj u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i kada je pacijent dijete. Donošenje odluka kada postoji i nesigurnost i rizik je vrlo izazovno. Neki pacijenti su neizbježno primljeni, promatrani i otpušteni. Potrebno je ponovno uspostaviti ravnotežu između nepriznavanja bolesnika s ozbiljnom bolešću i preopterećenja sustava hitne pomoći s trivijalnim bolestima. Pažljiva povijest i ispitivanje mogu pomoći u diskriminaciji, ali neće pružiti apsolutnu sigurnost.

Je li liječenje sigurno?

Postoje mnogi zahtjevi za biljne ili "prirodne" lijekove koji su 100% učinkoviti i bez nuspojava. Nema terapije koja je potpuno sigurna i potpuno učinkovita. Koji je bio najveći otok na svijetu prije Australije? Odgovor je naravno Australija. Isto tako, ne može se pretpostaviti da su negativni učinci liječenja odsutni jer ih nitko nije tražio.

Kada se suočite s osteoartritičkim starijim pacijentom propisujete li NSAID, inhibitor COX-2, lijek na bazi kodeina ili srodni lijek, običan paracetamol ili ništa? Kako opravdavate svoju odluku? Kada se suoči s bolesnikom s visokim rizikom od arterijske bolesti, korist aspirina s niskim dozama obično nadmašuje rizik. Za pacijenta s niskim rizikom od arterijske bolesti to možda nije tako. Mlađi bolesnik ima manji rizik od nuspojava, ali ima vrlo male šanse za bilo kakvu korist.

Procjena novih lijekova

Često čujemo o novim "čudotvornim lijekovima" koje pacijenti vjeruju da moraju spasiti svoje živote. Nitko ne može biti siguran da će određena terapija promijeniti njihov ishod ako ne promijeni rezultat s 0% na 100%. Zamislite da je novi lijek za rak podvrgnut žestokom ispitivanju u kojem je 1.000 pacijenata primalo trenutnu terapiju i 1.000 novih lijekova. Tijekom ispitivanja 60 pacijenata u skupini koja je primalo standardnu ​​terapiju umrlo je kao i 40 u pokusnoj skupini. Koja je od sljedećih tvrdnji istinita?

  • Stopa smrtnosti pala je s 6% na 4%
  • Stopa smrtnosti pala je za 2 postotna boda
  • Novo liječenje može spriječiti trećinu smrtnih slučajeva
  • Potrebno je liječiti 50 pacijenata novim tretmanom kako bi se spasio 1 život
  • Koristi se ne mogu održati s dužim praćenjem

Sve ove tvrdnje su istinite, ali opisivanje trećine pada smrtnosti zvuči impresivno. Spin nije ograničen samo na kriket i politiku. Kao što je Benjamin Disraeli jednom rekao: "Postoje laži, proklete laži i statistika."

Odlučivanje

Odluke se temelje ne samo na razini rizika, nego i na potencijalnom ishodu. Biste li bili spremni prošetati zrakom širine 10 cm i 1 metra iznad zemlje? Hoćete li prošetati tim istim snopom ako je 3 metra iznad zemlje ili 30 metara iznad zemlje? Hoćete li prošetati tom gredom 30 metara iznad zemlje da je to jedini način da pobjegne od požara? Rizik od pada je svaki put isti. To je posljedica pada i koristi od prelaska snopa koji varira. Stoga je prihvatljiv rizik od 10% osipa tijekom uzimanja lijeka koji spašava život, ali rizik od ozbiljnih štetnih učinaka kod liječenja manjih bolesti nije 10%.

Prenošenje poruke

Činjenica da 20% roditelja u cijeloj zemlji i 30% roditelja u Londonu nije dopustilo svojoj djeci da imaju cjepivo protiv MMR-a dokaz je neuspjeha u komunikaciji. BBC i ITV i dalje inzistiraju na tome kontroverzno MMR cjepivo i pretvarati se da je stručno mišljenje podijeljeno. Stručnjaci često zaokupljaju svoj testament izražavajući određeni stupanj nesigurnosti koji je prikladan za znanstvenu zajednicu, ali koji potkopava poruku laičkoj publici. Reći, "Svi dokazi upućuju na to da je cjepivo sigurno i da apsolutno ništa ne povezuje s autizmom ili bolestima crijeva", točna je i presudna. Autizam često postaje očigledan u odnosu na dob cijepljenja, ali povezanost i uzročnost nisu iste. Retrospektivna analiza često je pokazala da postoje neki dokazi o regresiji prije injekcije.
Vrijedi razmotriti sljedeće činjenice:

  • Izvorni rad koji povezuje MMR cjepivo s autizmom i upalnom bolesti crijeva[8] svi autori su je povukli izuzev jednog, a urednik The Lanceta kaže da ga nikada ne bi objavio da je znao da je to tako loša znanost.
  • Ovaj je papir s pogreškom bio utemeljen na 12 djece. Studija iz Danske, utemeljena na više od 537.000 djece[9] nisu pronašli nikakvu povezanost između cjepiva i autizma.
  • Mnogi drugi, kako u Velikoj Britaniji, tako i širom svijeta gledali su kako bi vidjeli postoji li povezanost između MMR cjepiva i autizma i nijedna nije pronađena.
  • Učestalost autizma počela je rasti oko 1980., ali MMR vakcina nije uvedena do 1987. Unutar 18 mjeseci unos je bio preko 90%, ali to nije imalo utjecaja na stopu porasta autizma.
  • Nijedna zemlja nije u svijetu dovoljno zabrinuta da povuče cjepivo zbog sigurnosti.
  • Japan je imao problema s proizvodnjom MMR vakcine i tako se morao vratiti na odvojene injekcije nekoliko godina nakon što su ga ponovno uveli.Ništa od toga nije utjecalo na učestalost autizma u Japanu.[10]
  • Veliki broj neovisnih ljudi, uključujući urednike časopisa kao što su BMJ i The Lancet, Royal Colleges i mnogi akademici diljem svijeta smatraju da je cjepivo sigurno.

U zaključku, rizik od nezaštićenosti od bolesti daleko nadmašuje sve rizike povezane s cjepivom. Roditelji mogu tražiti posebna cjepiva. Papir od Naprtač preporuča se.[11]

Kliničko upravljanje i upravljanje rizikom

Bitan dio kliničkog upravljanja je upravljanje rizikom. Dobri rezultati postignuti su protokolarnom skrbi, često medicinskim sestrama. Liječnici možda nisu spremni slijediti protokole koji se smatraju slikanje brojevima, Međutim, mnogo toga što liječnici rade, na primjer, kada provodi povijest i pregled slijedi protokol. Protokoli predstavljaju najbolju praksu, a ne varijabilnu praksu. Ako stvari krenu naopako i ako je liječnik pozvan na odgovornost za svoje postupke, možda će biti lakše braniti postupke u skladu s protokolom. Protokoli ne sprečavaju kliničku slobodu, ali odstupanja od njih moraju biti opravdana.

Praćenje kritičnih događaja je predstavljeno RAF-u u Drugom svjetskom ratu od strane psihologa Flanagana. Nju je preuzela Nacionalna agencija za sigurnost pacijenata.[12]

  • Neželjeni događaj je kad stvari krenu naopako.
  • Kritični događaj kada su stvari možda krenule krivo.

Važno je da se takvi događaji otvoreno raspravljaju. Oni nude priliku za učenje. Kritični događaji višestruko nadmašuju štetne događaje. Važno je pitati je li potrebno ponuditi obrazovanje ili promijeniti putove skrbi kako bi se spriječilo ponavljanje i eventualno katastrofa. Osobito s promjenom lica kliničke odgovornosti bitno je osigurati da znanje i vještine odgovaraju zahtjevima. Vještine za zdravlje[13] mogu pružiti podršku i savjete.

Bez obzira koliko pažljivo vježbate, pojavit će se nepovoljni događaji. Rizik se može minimizirati, ali ne i eliminirati. To je razlog zašto svatko treba osiguranje osobne odštete. Razočaravajuće je misliti da, unatoč napretku u upravljanju rizicima, godišnja pretplata na MPS ili MDU 1974. bila je 25 funti. Od tada smo imali mnogo inflacije, ali nedovoljno da bismo objasnili 100-struko povećanje.

Neizvjesnost u životu

Oko 1850. godine smatralo se da je znanost napredovala toliko daleko da će uskoro biti poznato sve što je trebalo biti poznato. Ipak, u 4. stoljeću prije Krista Aristotel je napisao filozofiju koja se može sažeti kao "Što više znate, to više znate da ne znate". Neizvjesnost je mudrost, a ne ludost. Mark Twain je napisao: "Obrazovanje je put od samosvjesnog neznanja do nesretne neizvjesnosti."

Nesigurnost utječe na medicinsku praksu kao i na ostatak života. Na primjer, rehabilitacija prijestupnika uravnotežuje rizik koji pojedinac predstavlja društvu u odnosu na koristi od toga da ta osoba postane integrirani član društva. Zrakoplovna nesreća u kojoj je poginulo 10 ljudi podiže javni protest, dok u prosjeku gotovo taj broj pogiba na cestama svaki dan. Forenzični psihijatri će uvijek biti kritizirani ako proglase pacijenta sigurnim kada je naknadno pušten i šteti. Tko bi kritizirao forenzičkog psihijatra koji zauvijek zatvara sve njegove pacijente? Ponovno je važno uravnotežiti rizik i korist, dobre ishode i loše rezultate, a ne selektivno ili neuravnoteženo.

Francis Bacon je napisao: "Ako čovjek počne sa sigurnošću, završit će u sumnjama, ali ako će se zadovoljiti početkom sumnje, završit će sa sigurnošću". Sav naš svijet, ne samo NHS, opterećen je stalnim promjenama i to znači neizvjesnost. Neizvjesnost je mudrost. Dogma je slabost. Moramo naučiti razumjeti i prihvatiti nesigurnost, a ne samo s njom.

citati

Sljedeće potvrđeno iz Oxfordske knjige citata:

  • Ništa nije sigurno u životu osim smrti i poreza, Pismo Benjamina Franklina Jean Baptiste, 13. studenoga 1789., zabilježeno u djelima Benjamina Franklina.
  • Mark Twain pripisao je citat Benjaminu Disraeliju u svojoj autobiografiji iz 1924. godine. Postoje tri vrste laži: laži, proklete laži i statistika.
  • Ako čovjek počne sa sigurnošću, on će završiti u sumnji; ali ako će se zadovoljiti početkom sumnji, on će završiti sa sigurnošću, Francis Bacon. Unapređenje učenja 1605.

Slijede internet i stoga više sumnjive autentičnosti. Nakon citata slijede godine u kojima je pojedinac živio.

  • Robert Burns: Ne postoji takva neizvjesnost kao sigurna stvar. 1759 do 1796.
  • Mark Twain: Obrazovanje je put od samouvjerenog neznanja do nesretne neizvjesnosti, 1835 do 1910.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Skolbekken J-A; Komuniciranje smanjenja rizika postignutog lijekovima koji smanjuju kolesterol. BMJ 1998316: 1956-1958

  1. Linde K, Clausius N, Ramirez G, i sur; Jesu li klinički učinci homeopatskih učinaka placeba? Meta-analiza placebo-kontroliranih ispitivanja. Lanceta. 1997 Sep 20350 (9081): 834-43.

  2. Sterne JAC, Egger M, Smith GD; Sustavni pregledi u zdravstvu: Istraživanje i bavljenje publikacijama i drugim predrasudama u meta-analizi. BMJ, srpanj 2001. 323: 101-105.

  3. Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG; Komunikacija rizika u kliničkoj praksi: stavljanje raka u kontekst. J Natl Cancer Inst Monogr. 1999. (25): 124-33.

  4. Edwards A, Elwyn G, Gwyn R; Odgovori registrara opće prakse na korištenje različitih alata za komunikaciju o riziku u simuliranim savjetovanjima: studija fokusne skupine. BMJ. 1999 Sep 18319 (7212): 749-52.

  5. O'Connor AM, Legare F, Stacey D; Komunikacija rizika u praksi: doprinos pomoći pri odlučivanju. BMJ 2003327: 736-740 [cijeli tekst]

  6. Trevena LJ, Davey HM, Barratt A i sur; Sustavni pregled komunikacije s pacijentima o dokazima. J Eval Clin Pract. 2006 Feb12 (1): 13-23.

  7. Thompson IM, Bermejo C, Hernandez J, et al; Probir za rak prostate: prilike i izazovi. Surg Oncol Clin N Am. 2005 Oct14 (4): 747-60.

  8. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A i sur; Ilealno-limfno-nodularna hiperplazija, nespecifični kolitis i pervazivni razvojni poremećaj u djece. Lanceta. 1998. Feb 28351 (9103): 637-41.

  9. Thompson IM, Bermejo C, Hernandez J, et al; Populacijska studija o cijepljenju i autizmu ospica, zaušnjaka i rubeole. N Engl J Med. 2002 Nov 7347 (19): 1477-82.

  10. Honda H, Shimizu Y, Rutter M; Nema učinka povlačenja MMR-a na učestalost autizma: ukupna populacijska studija. J Psiholoska psihijatrija. 2005 Jun46 (6): 572-9.

  11. MMR cjepivo i autizam, Bandolier, 2005

  12. Nacionalna agencija za sigurnost pacijenata (NPSA)

  13. Vještine za zdravlje

Lapatinib tablete Tyverb

Bol u zdjelici kod žena