Pothranjenost

Pothranjenost

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete naći jedan od naših zdravstveni članci više korisno.

Pothranjenost

  • Epidemiologija
  • prezentacija
  • procjena
  • Diferencijalna dijagnoza
  • istraživanja
  • Upravljanje
  • komplikacije
  • Prognoza
  • prevencija

Pothranjenost je stanje manjka hranjivih tvari u proteinima, energiji ili mikronutrijentima (vitamini i minerali)[1], To uzrokuje mjerljivu štetu sastava tijela, funkcije ili kliničkog ishoda.

Neuhranjenost je uzrok i posljedica lošeg zdravlja. Skloni smo vizualizirati pothranjenost kao jedino što utječe na gladnu djecu u zemljama u razvoju, ali je uobičajena kod kuće, osobito kod starijih i hospitaliziranih populacija i masovno povećava ranjivost pacijenta na bolesti.

NB: pretjerana ishrana i posljedična pretilost ponekad su uključeni u opću definiciju 'malnutricije', ali za to pogledajte članke o odvojenoj pretilosti kod odraslih i pretilosti u djece.

Proteinska-energetska pothranjenost (PEM)

Postoje dva oblika:

kvašiorkor

  • Uobičajeni energetski unos, ali neadekvatan protein.
  • Povezan s edemom i hepatomegalijom.
  • Riječ potječe od ganskog jezika, Ga, i podrazumijeva "bolest koju dijete razvija kada je drugo dijete ili trudnoća premješteno s majčine dojke".

Marazam

  • Neadekvatan unos energije i proteina.
  • Povezan s ozbiljnim gubitkom.

Nedostaci mikronutrijenata

Nedostaci željeza, joda, vitamina A i cinka ostaju glavni javni zdravstveni problemi u zemljama u razvoju[2].

Potrebno za:Uzroci nedostatka:Manifestacije izoliranog nedostatka:Upravljanje i prevencija:
Željezo
  • Hemoglobin
  • mioglobin
  • Loša prehrana
  • Povišene potrebe (npr. Trudnoća, djetinjstvo)
  • Parazitske infekcije
  • Anemija i umor
  • Poremećeni kognitivni razvoj
  • Smanjeni rast
  • Hrana bogata željezom
  • Željezarena hrana za odbijanje od željeza
  • Dodaci s niskim dozama
Jod
  • Hormoni štitnjače
Većina dijeta diljem svijeta je manjkava osim ako su na raspolaganju obogaćena sol ili plodovi mora.
  • Gušavost
  • Hipotireoza
  • Ograničenje rasta
  • Dodavanje joda
  • Obogaćena sol
  • plodovi mora
Vitamin A
  • Oči
  • Imunološki sustav
Prehrana loša u povrću i proizvodima životinjskog podrijetla.
  • Noćno sljepilo
  • Imunološki nedostatak
  • Povećana dječja bolest i smrt
  • Tamno zeleno lisnato povrće
  • Proizvodi životinjskog podrijetla
  • Utvrđivanje ulja / masti
  • dopunu
Cinkov
  • Mnogi enzimi
  • Imunološki sustav
Prehrana koja se temelji na rafiniranim žitaricama i kojoj nedostaju životinjski proizvodi.
  • Imunološki nedostatak
  • acrodermatitis
  • Povećana dječja bolest i smrt
  • Liječenje cinka za proljev i pothranjenost
  • Poboljšana prehrana

Epidemiologija

Globalno gledano, pothranjenost je najvažniji čimbenik rizika za bolest i smrt, Ona nerazmjerno pogađa djecu i trudnice. To je izravni uzrok oko 300.000 smrtnih slučajeva godišnje i neizravno odgovoran za otprilike polovicu svih smrtnih slučajeva u male djece (pothranjenost povećava rizik od smrti od proljeva, infekcije donjeg respiratornog trakta, malarije i ospica)[2].

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da je trenutačna prevalencija pothranjenosti u svijetu 17,6% - s velikom većinom u zemljama u razvoju u južnoj Aziji i podsaharskoj Africi. Dodatnih 29% imat će usporavanje rasta zbog loše prehrane.

U Ujedinjenom Kraljevstvu[3, 4]:

  • Procjenjuje se da je u Velikoj Britaniji rizik od pothranjenosti izložen više od 3 milijuna ljudi, od kojih oko 93% živi u zajednici.
  • Istraživanja su pokazala da je 28% osoba na prijemu u bolnicu i 30-40% onih koji su primljeni u domove u posljednjih šest mjeseci bili pothranjeni.
  • Ambulantne studije su pokazale da je 16-20% bolesnika pothranjeno, a to je povezano s više primanja u bolnicu i dužim trajanjem boravka.
  • U zaštićenim stambenim jedinicama utvrđeno je da je 10-14% stanara pothranjeno, s ukupnom procjenom apsolutne prevalencije pothranjenosti koja je veća od one u bolnicama. U svim slučajevima većina ispitanika bila je izložena velikom riziku od pothranjenosti.

Faktori rizika

Kod djece

  • Mlađa dob (<5 godina) - najranjivije su nedonoščad i dojenčad u vrijeme odbića
  • Djeca s istodobnim kroničnim bolestima ili razvojnim kašnjenjem.
  • Zanemarivanje davatelja skrbi.
  • Siromaštvo i njegovi složeni odnosi s:
    • Politička i gospodarska situacija.
    • Obrazovanje.
    • Sanitacija.
    • Sezonski i klimatski uvjeti.
    • Proizvodnja hrane i sigurnost.
    • Kulturne i religijske tradicije.
    • Prevalencija zaraznih bolesti.
    • Dostupnost i učinkovitost programa prehrane i zdravstvenih usluga.

Kod starijih osoba

  • Živjeti sam.
  • Institucionalizacija.
  • Osobe s teškim poteškoćama u učenju ili mentalnim problemima (depresija, demencija).
  • Bolesti koje utječu na apetit, jelo / gutanje ili gastrointestinalnu funkciju (želučana operacija, malapsorpcija, moždani udar i neurološki poremećaji kao što je bolest motornih neurona).
  • Katabolička stanja.

prezentacija

Prezentacija kod odraslih

Odrasli obično gube na težini, često podmuklo. Edem može prikriti gubitak težine.

BMI je ključna mjera (težina u kg podijeljena s visinom u metrima na kvadrat):

  • 17-18.5 - blaga pothranjenost.
  • 16-17 - umjerena pothranjenost.
  • <16 - teška pothranjenost.

Ostale značajke mogu uključivati:

  • Tromost.
  • Povećani umor.
  • Osjetljivost na hladnoću.
  • Rane bez zacjeljivanja i jaki ulkusi dekubitusa.

Prezentacija u djece[2]

WHO kriteriji za identifikaciju djece s teškom pothranjenošću:

  • Dvostruki edem.
  • Vidljivo ozbiljno trošenje.
  • Težina za visinu više od tri standardne devijacije ispod srednje vrijednosti međunarodne referentne populacije.

Proteinska energetska pothranjenost:

  • Slabo dobivanje na težini.
  • Usporeni linearni rast.
  • Promjene u ponašanju - razdražljivost, apatija, tjeskoba, nedostatak pažnje. Klasično ravnodušno i tiho kada leže u krevetu, ali plaču kad se podignu, s tipičnim monotonim bleanjem ili glasnim uzdisanjem.

Mogu se pojaviti tri klinička sindroma (napomena, mješovite slike):

  • Marazam:
    • Očigledan gubitak tjelesne težine uz veliko smanjenje mišićne mase, posebice iz pojasova udova. Potkožno masno tkivo gotovo je odsutno.
    • Tanka, atrofična koža leži u naborima.
    • Iskrivljeno lice ima izgled starca ili majmuna.
    • Alopecija i lomljiva kosa.
    • Ponekad, izgled lanuga kose.
  • kvašiorkor:
    • Obično se javlja u djece u dobi od 1-2 godine s promjenom boje kose do crvene, sive ili plave.
    • Mjesečeve facijese, otečeni trbuh (pot trbuh), hepatomegalija i pitting edem.
    • Suha, tamna koža koja se rascijepi kad je rastegnuta nad tlakom, otkriva blijeda područja.
  • Nutritivni patuljastost:
    • Pacijent je malen za dob.
    • Na oblik lica može utjecati veličina zuba.

Ostale kliničke značajke mogu uključivati[5]:

  • Groznica povezana sa sistemskom infekcijom (osobito gram-negativni koliformi kao što su Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae).
  • Dišne poteškoće.
  • Zastoj srca.
  • Elektrolitske abnormalnosti (hipofosfatemija, hipokalemija, hipoglikemija).
  • Označena anoreksija.
  • Anemija.
  • Obilan proljev.
  • Šok.

procjena

Probir treba procijeniti BMI i postotak nenamjernog gubitka težine i treba uzeti u obzir vremenski okvir smanjenog unosa hrane i vjerojatnost da se to nastavi u budućnosti. Postoji nekoliko alata za provjeru kako bi se pomoglo u ovoj procjeni, uključujući:

  • „Univerzalni alat za provjeru malnutricije“ (MUST), koji je razvila Savjetodavna skupina za pothranjenost, stalni odbor Britanske udruge za parenteralnu i enteralnu prehranu (BAPEN); redovito se revidira od njegovog pokretanja 2003. godine[6].
  • Kratki obrazac Mini prehrambene procjene (MNA®-SF), koji je praktičan alat za identifikaciju nutritivnog statusa[7, 8].

Nutritivnu potporu treba uzeti u obzir za one:

  • S BMI <18,5.
  • S nenamjernim gubitkom težine od 10% tijekom prethodnih 3-6 mjeseci.
  • Sa BMI <20 i nenamjernim gubitkom težine od> 5% tijekom prethodnih 3-6 mjeseci.
  • Koji su jeli malo ili ništa za> 5 dana i za koje nije vjerojatno da će ih provesti sljedećih 5 dana ili duže.
  • Tko ima slabu apsorpciju, velike gubitke hranjivih tvari ili povećane prehrambene potrebe.

Diferencijalna dijagnoza

Starije osobe ne uspijevaju napredovati (gubitak težine> 5% od početne vrijednosti, smanjen apetit, loša prehrana, neaktivnost) - razmotriti uz pothranjenost[9]:

  • Smanjena fizička funkcija (na primjer, infekcija, malignost, zatajenje bubrega ili srce).
  • Depresija.
  • Demencija.

Teška pothranjenost - svi mogu koegzistirati:

  • Dehidracija.
  • Teška infekcija.
  • Hipoglikemija.
  • Anemija.

istraživanja

Antropometrijska procjena[5]:

  • Visina i težina (visina i težina za starost i težinu za visinu su osjetljivi biljezi u djetinjstvu i az bod, uspoređujući pojedinačno dijete sa zdravom referentnom populacijom, može se izvesti, izražen u jedinicama standardnih devijacija od srednje vrijednosti referentne populacije) :
    • Umjerena pothranjenost definirana je kao težina za visinu z bodova između dvije i tri standardne devijacije ispod srednje vrijednosti.
    • Teška pothranjenost definirana je kao težina za visinu z više od tri standardne devijacije ispod srednje vrijednosti.
  • BMI (uglavnom se koristi kod odraslih).
  • Srednji promjer nadlaktice (pretjerane dijagnoze kod mlađe djece, nedovoljna dijagnoza kod starije djece):
    • Opseg gornje ruke <110 mm također se koristi za definiranje teške pothranjenosti kod djece.
    • Azijske prospektivne studije su otkrile da je opseg nadlaktice <110 mm bio najbolji pojedinačni antropometrijski prediktor smrti od neuhranjenosti unutar šest mjeseci.
  • Kožni nabori.

NB: standardizirane referentne tablice moraju biti prikladne za uporabu s određenom etničkom skupinom i ne moraju biti točne za starije populacije.

Za istraživanje pothranjene djece u zemljama u razvoju, WHO preporučuje:

  • Glukoza u krvi
  • FBC i film
  • MC & S urina
  • OC&P stolice
  • Serumski albumin
  • HIV test
  • U & Es

NB: tuberkulinsko testiranje kože je manje pouzdano u pothranjenom djetetu.

Dodatni testovi za procjenu prehrambenog statusa mogu uključivati:

  • Studije željeza, folna kiselina, B12.
  • Pre-albumin, transferin, protein koji veže retinol (bolje kratkoročne pokazatelje statusa proteina od samog albumina).
  • TFT.
  • Serologija celijakije.
  • Kalcij, fosfat, cink.
  • Razina vitamina - ako se sumnja na nedostatak vitamina.

Najtočniji dokaz malnutricije kod starijih bolesnika je hipoholesterolemija i hipoalbuminemija[9].

Upravljanje

Opće mjere za stariju populaciju u Velikoj Britaniji

  • Opće prehrambene savjete. Dokazi sugeriraju da prehrambeni savjeti sa ili bez oralnih dodataka prehrani mogu poboljšati težinu, sastav tijela i snagu prianjanja[10].
  • Upotreba dodataka prehrani - učinkovitija od samih prehrambenih savjeta[11], Dopuna proizvodi manji, ali konzistentan dobitak težine kod starijih osoba. Smrtnost se može smanjiti kod starijih osoba koje su pothranjene[12].
  • Nemogućnost kupnje / pripreme obroka - odnosi se na socijalne usluge, usluge domaće prehrane, dijetetičar u zajednici, lokalne dnevne centre.
  • Čimbenici kao što je povećanje broja ljudi prisutnih u obrocima[13]poboljšanje ukusa obroka i pronalaženje optimalnog vremena i mjesta obroka također može poboljšati unos.
  • Poteškoće s priborom za hranjenje - razmislite o radnoj terapiji kako biste razmotrili pomoć / opremu.
  • Mučnina - razmislite o antiemeticima.
  • Oralna patologija - liječiti ako je prisutna.
  • Disfagija - istražiti i uputiti se na govornu i jezičnu terapiju. Ako se ne mogu liječiti, razmotrite pireed hranu ili zgusnute tekućine.

Akutno liječenje teško pothranjenog[5]

  • Klinička procjena - provjerite postojeću dehidraciju, infekciju, anemiju, hipoglikemiju.
  • Ispravite udar i dehidraciju i vratite ravnotežu elektrolita. Smjernice Nacionalnog instituta za izvrsnost u zdravstvu i njezi (NICE) navode da neuravnoteženost elektrolita i tekućine ne treba ispravljati prije hranjenja, ali to treba učiniti zajedno[1], Preokrenuti pothranjenost bez preopterećenja srčane, bubrežne, gastrointestinalne ili jetrene funkcije.
  • Potrebno je voditi računa da se izbjegne sindrom prepuštanja[14], Sindrom nagomilavanja je potencijalno smrtonosni pomak u tekućinama i elektrolitima koji se može pojaviti u bolesnika koji su primili umjetnu prehranu, bilo parenteralno ili enteralno. Biokemijske značajke uključuju:
    • Abnormalnosti balansa tekućine
    • Abnormalni metabolizam glukoze
    • hipofosfatemija
    • Hypomagnesaemia
    • hipokalijemija
    • Nedostatak tiamina

    Pacijenti s visokim rizikom od sindroma presađivanja uključuju one s:

    • Anoreksija.
    • Kronični alkoholizam.
    • Rak.
    • Postoperativno oslabljenje.
    • Stariji bolesnici s komorbiditetima i smanjenom fiziološkom rezervom.
    • Nekontrolirani dijabetes.
    • Kronična pothranjenost:
      • Marazam.
      • Dugotrajno gladovanje ili niskoenergetska dijeta.
      • Morbidna pretilost s velikim gubitkom težine.
      • Pacijent s visokim stresom ne djeluje više od 7 dana.
      • Malabsorptivni sindrom (npr. Upalna bolest crijeva, kronični pankreatitis, cistična fibroza, sindrom kratkog crijeva).
    • Dugotrajna uporaba antacida.
    • Dugotrajna primjena diuretika.

    Da spriječi sindrom prepuštanja[1]:

    • Prehranu treba započeti s ne više od 50% energetskih potreba u "bolesnika koji su jeli malo ili ništa više od pet dana", s povećanjem stope ako se ne otkriju problemi vezani uz kliničko i biokemijsko praćenje.
    • Za bolesnike s visokim rizikom potrebno je polagano punjenje energije (maksimalno 0,042 MJ / kg / 24 sata) započeti polagano, povećavajući tako da zadovolji ili prekorači pune potrebe tijekom 4-7 dana.
    • U bolesnika koji su vrlo pothranjeni (BMI ≤14 ili zanemarivi unos tijekom dva tjedna ili više), hranjenje bi trebalo započeti s maksimumom od 0.021 MJ / kg / 24 sata, uz praćenje srca zbog rizika od srčanih aritmija.
    • Oralni, enteralni ili intravenski (IV) suplementi kalija, fosfata, kalcija i magnezija moraju se dati, osim ako su razine u krvi visoke prije ishrane.
    • Provjerite razinu elektrolita jednom dnevno tijekom jednog tjedna i najmanje tri puta u sljedećem tjednu.
  • Svako teško bolesno dijete koje je odmah ugroženo po život bi trebalo stabilizirati i liječiti u bolničkom okruženju. Ishrana bi trebala početi na 100 kcal / kg / dan, svaka dva sata i obično se radi s formulom na bazi mlijeka koja se zove F-75. Osobe s teškom pothranjenošću bez komplikacija i sposobne prihvatiti i tolerirati terapijsku hranu mogu se pratiti u ambulantama i liječiti u zajednici. Potrebno ih je refedirati na 175 kcal / kg / dan, obično s terapeutskom hranom poznatom kao F-100[5].
  • Kod djece često postoji koegzistencija. To ima tako visoku učestalost da WHO preporučuje korištenje empirijskih antibiotika prvih sedam dana.
  • Dodavanje vitamina treba započeti odmah, prije i za prvih 10 dana hranjenja[1].
  • Hipoglikemiju treba liječiti IV glukozom i / ili oralnom saharozom.
  • Slučajevi koji pokazuju hipotermiju zahtijevaju zagrijavanje.
  • Rehabilitacijska faza liječenja: počinje nakon povratka apetita djeteta, obično tjedan dana nakon početka liječenja. Mnoge esencijalne hranjive tvari još uvijek nedostaju. U zemljama u razvoju, obogaćeni namazi (kao što su maslac od kikirikija koji nosi mlijeko u prahu bogati proteinima i prah mikronutrijenata) koriste se za liječenje akutne umjerene pothranjenosti u zajednici.
  • Napredak se prati redovitim vaganjem s ciljem povećanja težine od 10-15 g / kg / dan. Povratne posjete ambulantama mogu se zaustaviti kada antropometrija i klinička procjena pokažu da se dijete oporavilo.
  • Identificirati uzroke i uključiti obitelj / zajednicu u prevenciju recidiva.

Centri za dnevnu prehranu, stambeni centri za prehranu, primarne zdravstvene klinike i kućna rehabilitacija mogu, ako su adekvatno financirani i planirani, biti učinkoviti u liječenju teške pothranjenosti[15].

komplikacije

Posljedice pothranjenosti uključuju[16]:

  • Poremećaj imunološkog odgovora i povećan rizik od infekcije.
  • Smanjena snaga mišića.
  • Oslabljeno zacjeljivanje rana.
  • Smanjena psihosocijalna funkcija, uključujući slabu spoznaju i povećanu ovisnost.
  • Oslabljen oporavak od bolesti i operacije.
  • Slabiji zdravstveni ishodi.
  • Loša kvaliteta života[17].

Prognoza

Teška pothranjenost kod djece ima stopu smrtnosti od 5-60%. Stope smrtnosti za kwashiorkor su više od onih za marasmus[5].

prevencija

U odraslih (NICE smjernice)[1]

Provjera za pothranjenost i za one koji su u opasnosti od razvoja trebala bi se odvijati na sljedeći način:

  • Svi bolnički bolesnici na prijemu i ponavljaju se tjedno tijekom prijema.
  • Svi polaznici ambulante na prvom sastanku klinike.
  • O ulasku u dom za njegu.
  • Prilikom početne registracije kod liječnika opće prakse i oportunistički, na primjer, na cijepljenje protiv gripe.
  • Gdje postoji klinički problem.

Mogućnosti prehrambene potpore uključuju uporabu oralne, enteralne ili parenteralne prehrane same ili u kombinaciji.

Liječnici opće prakse propisuju oralne dodatke prehrani. vrlo je važno zabilježiti visinu, težinu ili druge pokazatelje nutritivnog statusa prije propisivanja.

Upotreba oralne prehrambene potpore:

  • Koristite prikladnu standardnu ​​hranu kao prvu liniju liječenja pothranjenih pacijenata prije upotrebe dodataka prehrani.
  • Uvijek koristite zajedno s odgovarajućim prehrambenim savjetima.
  • Ne propisujte dugoročno bez redovitog praćenja i ponovne procjene.
  • Prehrambene potrebe i unos hrane određuju broj potrebnih dodataka - obično ne više od 500-600 kcal dnevno (otprilike dvije kutije hrane za gutljaj), osim ako se brine o dijetetičaru.
  • Dodaci se moraju davati između obroka, a ne s ili umjesto obroka.
  • Pokušajte s različitim okusima i vrstama hrane kako biste izbjegli dosadu.
  • Samo propisano na NHS-u za Savjetodavni odbor za odobrene granične supstance (ACBS) (sindrom kratkog crijeva, sindrom malapsorpcije, preoperativna priprema pothranjenih pacijenata, upalna bolest crijeva, totalna gastrektomija, disfagija, crijevna fistula, bolest povezana s pothranjenošću) ,

Pažljivo razmotrite pitanja suglasnosti i je li prikladna ili povučena prehrambena podrška - GMC smjernice su dostupne[18].

U djetinjstvu

  • Dobra prenatalna prehrana - važnost predkonceptualne i antenatalne skrbi.
  • Promicanje dojenja.
  • Promicanje zdravlja / obrazovanje - redovito prehrambeno savjetovanje i savjetovanje prilagođeno dobu tijekom djetinjstva.
  • Specifični programi koji se odnose na dodavanje / obogaćivanje mikronutrijenata (npr. Vitamin D, jod) prema potrebama populacije.
  • Poboljšanje higijene i sanitacije radi smanjenja zaraznih bolesti i parazitskog opterećenja.
  • Globalna politička i ekonomska predanost ostvarenju milenijskih razvojnih ciljeva UN-a - posebno: smanjenje razine ekstremnog siromaštva i gladi do polovine 1990. do 2015. godine.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Pothranjenost. Što sestre koje rade s djecom i mladima trebaju znati i raditi; Royal College of Nursing

  • Liječenje teške pothranjenosti: priručnik za liječnike i druge zdravstvene radnike; Svjetska zdravstvena organizacija

  • Upravljanje pothranjenošću odraslih u zajednici

  • BAPEN web stranica prehrane za profesionalce

  • Pomaganje starijim osobama u održavanju zdrave prehrane: pregled onoga što djeluje; Javno zdravstvo u Engleskoj (veljača 2017.) T

  1. Nutritivna potpora u odraslih: podrška za oralnu prehranu, hranjenje enteralnom cijevi i parenteralna prehrana; NICE-ova klinička smjernica (2006)

  2. Muller O, Krawinkel M; Malnutricija i zdravlje u zemljama u razvoju. CMAJ. 2005 Aug 2173 (3): 279-86.

  3. Russell CA, Elia M; Malnutricija u Velikoj Britaniji: gdje počinje? Proc Nutr Soc. 2010 Nov69 (4): 465-9. doi: 10.1017 / S0029665110001850. Epub 2010 16. lipnja.

  4. Noževi M; Malnutricija u Velikoj Britaniji. Perspect Public Health. 2013 May133 (3): 148-9. doi: 10.1177 / 1757913913484877.

  5. Manary MJ, Sandige HL; Liječenje akutne, umjerene i teške pothranjenosti u djetinjstvu. BMJ. 2008 Nov 13337: a2180. doi: 10.1136 / bmj.a2180.

  6. Univerzalni alat za provjeru pothranjenosti (MUST); Britanska udruga za parenteralnu i enteralnu prehranu (BAPEN)

  7. Mini prehrambena procjena

  8. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, i sur; Validacija kratkog obrasca Mini Nutritivna Procjena (MNA-SF): praktično sredstvo za identifikaciju nutritivnog statusa. J Nutr Zdravstveno starenje. 2009 Nov13 (9): 782-8.

  9. Robertson RG, Montagnini M; Gerijatrijski neuspjeh da napreduje. Am Fam Liječnik. 2004 Jul 1570 (2): 343-50.

  10. Baldwin C, Weekes CE; Dijetetski savjeti s ili bez dodataka prehrani za malnutriciju povezanu s bolešću kod odraslih. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2011 rujan 7 (9): CD002008. doi: 10.1002 / 14651858.CD002008.pub4.

  11. Milne AC, Avenell A, Potter J; Meta-analiza: dodavanje proteina i energije kod starijih osoba. Ann Intern Med. 2006 Jan 3144 (1): 37-48.

  12. Milne AC, Potter J, Vivanti A i sur; Proteinske i energetske nadoknade kod starijih osoba koje su izložene riziku od pothranjenosti. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15 (2): CD003288. doi: 10.1002 / 14651858.CD003288.pub3.

  13. Nijs KA, de Graaf C, Kok FJ i sur; Utjecaj obroka obiteljskog stila na kvalitetu života, fizičku izvedbu i tjelesnu težinu stanovnika staračkih domova: klaster randomizirana kontrolirana studija. BMJ. 2006 May 20332 (7551): 1180-4. Epub 5. svibnja.

  14. Mehanna HM, Moledina J, Travis J; Sindrom nagomilavanja: što je to i kako ga spriječiti i liječiti. BMJ. 2008 Jun 28336 (7659): 1495-8.

  15. Ashworth A; Učinkovitost i učinkovitost liječenja teške pothranjenosti u zajednici. Hrana Nutr Bull. 2006 Sep27 (3 dodatak): S24-48.

  16. Saunders J, Smith T; Neuhranjenost: uzroci i posljedice. Clin Med (Lond). 2010 Dec10 (6): 624-7.

  17. Rasheed S, Woods RT; Neuhranjenost i kvaliteta života starijih osoba: sustavni pregled i meta-analiza. Aging Res Rev. 2012 Dec 812 (2): 561-566. doi: 10.1016 / j.arr.2012.11.003.

  18. Liječenje i skrb prema kraju života: dobra praksa u donošenju odluka; Opće medicinsko vijeće (svibanj 2010.)

Jesu li lezbijkama i biseksualnim ženama još uvijek potrebni testovi razmazivanja?

Zašto se tjeskoba noću može osjećati tako intenzivno