Ozljede od metaka
Hitnog Medicini I Traume

Ozljede od metaka

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete naći jedan od naših zdravstveni članci više korisno.

Ozljede od metaka

  • Mehanizam ozljede
  • Epidemiologija
  • prezentacija
  • Upravljanje
  • Pravni i forenzički aspekti
  • prevencija

Ozljede od vatrenog oružja nastaju kada je netko pogođen metkom ili nekom drugom vrstom projektila iz vatrenog oružja. Ozljede od kratkotrajnog vatrenog oružja događaju se u različitim situacijama - kaznenim i terorističkim incidentima (uključujući pucnjeve policijskih službenika), pokušajima samoubojstava kao i nenamjernim „nesrećama“ vatrenog oružja (i civilnih i oružanih snaga). Unatoč medijskom izvještavanju o ubojstvima oružja, kriminal s oružjem nije ni plodan ni rasprostranjen u Velikoj Britaniji, a većina liječnika rijetko će naići na ozljede od vatrenog oružja. Stručnost se obično nalazi u vojnim kirurškim službama ili se udružuje u regionalnim centrima za traumu.

Mehanizam ozljede

Postoji mnogo različitih tipova metaka, ali najčešći tip se sastoji od olovne jezgre s nekim tipom kućišta. Pri udaranju, element projektila može se kretati brzinom do 1500 metara / sekundi, ovisno o streljivu i vrsti pištolja. Najvažniji čimbenici koji uzrokuju značajne ozljede ili smrt su njihov položaj i putanja projektila. Glava i torzo su najranjivija područja, s onesposobljenjem zbog poremećaja CNS-a ili masovnog razaranja organa i krvarenja.[1] Opseg traume tkiva i organa ovisit će o terminalnoj balistici, na koju utječu vrsta metka, njegova brzina i masa, kao i fizičke karakteristike penetriranog tkiva.

Ozljeda se nanosi na više načina:

  • Prvo, projektil prigušuje konstrukcije duž svoje pruge, slično drugim oblicima prodornih ozljeda. Privremena kavitacija uzrokuje smicanje i kompresiju, ponekad kidanje struktura (kao kod čvrstih trbušnih organa) ili istezanje neelastičnog tkiva (mozak je posebno osjetljiv), analogno tupoj traumi. Kako se tkiva odbijaju i vrući plinovi rasipaju, meko tkivo se sruši prema unutra, a trajna šupljina je posljedica toga.[2] Meci koji prikazuju veću skretanje bit će povezani s povećanom privremenom kavitacijom.
  • Drugo, prijenos kinetičke energije događa se tijekom usporavanja metka i to može uzrokovati oštećenje izvan trakta. Čimbenici koji utječu na učinkovitost prijenosa kinetičke energije su:
    • Kinetička energija tijela proporcionalna masi i brzini.
    • Deformacija i fragmentacija projektila.
    • Ulazni profil i put prolazili su kroz tijelo.
    • Biološke značajke tranzitnih tkiva.
    Projektili se klasificiraju kao niska brzina (<300 hm / sekunda) ili visoka brzina (> 300 hm / s). Od onih s većom brzinom može se očekivati, na toj osnovi, da troše više energije u okolno tkivo jer usporavaju i uzrokuju više oštećenja tkiva, ali to je samo vrlo približan vodič. Ta teorija "kinetičke energije" kontroverzna je jer su povrede velike brzine često manje opsežne nego što bi se moglo predvidjeti, a čini se da je fragmentacija najučinkovitiji mehanizam za ranjavanje, a ne za skretanje ili druge mehanizme za brzo usporavanje krugova velike brzine.
  • Sekundarna kontaminacija.

Tumačenje smrtonosnih rana od metaka u postmortalnom slučaju je puno i zahtijeva stručnu pozornost.[3]

Epidemiologija

Smrti od vatrenog oružja odražavaju njihovu dostupnost u različitim zemljama. Drugi čimbenici moraju igrati određenu ulogu - Švicarska ima relativno visoko vlasništvo nad oružjem i nisku stopu ubojstava (ali visoku stopu samoubojstva oružja) u usporedbi sa SAD-om.

Stopa ubojstava, samoubojstava i nesreća povezanih s oružjem na 100.000 stanovnika na temelju Svjetske zdravstvene organizacije[4]
ZemljaUmorstvosamoubistvoNesrećaOružje na 100
stanovnici[5]
SAD4.086.080.4290
Kanada0.522.650.1531.5
Švicarska0.505.78N / A46
Engleska i Wales0.120.220.015.6
Australija0.241.340.0915.5

U razdoblju 2008.-2009. Bilo je 11.227 kaznenih djela vatrenog oružja (najviše u kojima nije bilo vatrenog oružja) u Engleskoj i Walesu s 58 ubojstava i 330 teških ozljeda.[6]Vatreno oružje koristi se u 0,3% zabilježenih kaznenih djela i otpušteno u trećini tih kaznenih djela.[6]

Na temelju medijske pokrivenosti postoji opće uvjerenje da je ozljeda i smrt vatrenog oružja česta u Engleskoj i Walesu. Na temelju podataka iz 1998.-2007. Prikupljenih od strane Traumatske revizijske i istraživačke mreže, samo 0,53% slučajeva zabilježene traume bilo je povezano s ozljedom vatrenog oružja.[7]Slične rezultate zabilježile su i druge manje studije.[8, 9]

Zračne puške i zračne puške su potencijalno smrtonosna oružja s niskim brojem okretaja s vatrenim olovom ili kugličnim ležajevima. Često se smatraju više igračkama, nego oružjem i smatraju se vlasništvom do 4 milijuna kućanstava u Velikoj Britaniji. Oni stvaraju velik broj ozljeda vatrenim oružjem u Engleskoj i Walesu zbog njihove česte upotrebe. Obično su slučajne ozljede dječaka koje uzrokuju same ili druga djeca. Većina ozljeda je relativno manja, ali fatalne ozljede se događaju. Najčešće su ozljede oka, vrata i trbuha, ali postoji i mogućnost ozbiljne ozljede mozga i prsnog koša.[10] Zakon o nasilnom smanjenju kriminala iz 2006. ograničio je prodaju zračnog oružja licenciranim trgovcima vatrenim oružjem i povećao minimalnu dob za vlasništvo s 14 na 18 godina.

prezentacija

Vidi također zasebni članak Procjena traume.

  • Kao i kod svake izvanredne situacije, najprije procijenite SIGURNOST - sebe i drugog osoblja za hitne slučajeve - prije nego što se približite. Je li strijelac još uvijek u blizini? Jesu li drugi (uključujući i pacijenta) naoružani? Rutinski, bolničari i prehospitalni medicinari za hitne slučajeve troše oklop za sve incidente napada, ubadanja ili pucanja i zahtijevaju pomoć policije prije ulaska u potencijalno opasnu situaciju.
  • Primjenjujte standardne protokole za održavanje života za početnu procjenu (Dišni putevi, disanje, cirkulacija) i reanimaciju - principi su isti za ozljede od pušaka kao i za sve veće traume.
  • Kada se suoče s ranama od vatrenog oružja, postoje daljnja korisna pitanja koja liječnik može postaviti:
    • Koja vrsta oružja je korištena? Na primjer, mali pištolj, sačmarica ili snažna puška (ako je to snajperski napad). Žrtva ili svjedoci mogu odgovoriti.
    • Gdje je ulazna rana i gdje je izlazna rana? Prekomjerna briga oko ulazne rane može značiti da se izlazna rana ignorira.
    • Koje su strukture možda oštećene? Pluća, glavna krvna žila, vaskularni organi poput jetre i bubrega ili kosti mogu biti uključeni. Ako je putanja bila pod neuobičajenim kutom, može postojati neobična kombinacija.

Primarni pregled

ventilacija
Koristite osnovne manevre (usisavanje, podizanje brade, orofaringealni dišni put) za otvaranje dišnog puta i nanošenje maske s visokim protokom kisika pomoću maske za lice. Izbjegavajte naginjanje glave ili pomicanje vrata ako postoji zabrinutost zbog ozljede vratne kralježnice.

Disanje
Respiratorni poremećaj nakon ozljede pištoljem može biti posljedica boli, prsnog koša ili ozljede dijafragme. Pacijenti koji imaju apnee ili hipoventilaciju zahtijevaju ventilaciju vrećice i maske prije intubacije dušnika i ventilacije. U slučaju da postoji sumnja na oštećenje pluća, bronha ili prsnog koša, umetnite ispust u prsima.

Cirkulacija
Napravite procjenu općeg stanja pacijenta. Znatno krvarenje se može pojaviti iznutra i stoga biti okultno. Pacijenti su često mladi i dobro se uklapaju tako da se dobro kompenziraju sve dok u ekstremnim slučajevima - tahikardija ne može biti odgođena, a hipotenzija sugerira vrlo izražen gubitak krvi. Dobiti dobar intravenski pristup što je prije moguće. Ako je moguće, osigurajte krvareće posude. Ako ne, kompresija je dopuštena za zaustavljanje krvarenja. Upotreba turniqueta je kontroverzna. U bolničkom okruženju osigurajte da je krv grupirana i brzo se uklapa. Brzo krvarenje može zahtijevati operaciju prije adekvatne reanimacije, ali anestezija može izazvati kolaps kompromitirane cirkulacije i iskusan anesteziolog je bitan.

invalidnost
Izvršite brzu procjenu neurološkog statusa.

izlaganje
Odjeću treba ukloniti, a cijelu površinu tijela ispitati na izlazne i ulazne rane. NB: lako ih je propustiti u dlakavim dijelovima tijela kao što su vlasište, aksila i perineum.

Upravljanje

Svi bolesnici s ne-trivijalnim ozljedama od metka trebaju:

  • Unakrsno podudaranje šest jedinica krvi.
  • Za snažnu zamjenu tekućine potrebna je barem jedna i, po mogućnosti, dvije velike kanile IV. Međutim, izbjegavajte hipertenziju koja može pogoršati gubitak krvi - cilj je sistolni krvni tlak od 100-110 mm Hg.
  • Ispitivanje: rendgenska (AP i bočna) regija jednog tijela iznad i jedna ispod svake rane, kao i ona koja je izravno uključena, za traženje daljnjih ugrađenih metaka / metaka.
  • Praćenje: vitalni znaci, plinovi u krvi, CXR, EKG praćenje.
  • Visoka ovisnost ili intenzivna njega.

Ozljede grudi

  • Prodiranje prsnog koša može oštetiti pleuru, pluća, velike žile, srce, medijastinum, dijafragmu i abdominalni sadržaj. Najčešća ozljeda je hemopneumotoraks od oštećenja pluća i prsnog koša. Za to je potrebna velika (odrasla: 32G) odvod prsa. Svako pogoršanje ili zastoj srca zahtijeva hitnu torakotomiju. Rane interkostalnih žila ili srca mogu uzrokovati masivno krvarenje. Ako je drenaža u početku> 1500 ml, ili> 300 ml / sat, potrebna je torakotomija.
  • Sisne rane u prsima moraju se odmah zatvoriti. Vazelinski gazni jastuci zapečaćeni na samo tri strane mogu djelovati kao ventil koji lomi. Brtva je dovršena kada je umetnut prsni koš.
  • Oslobodite se svih napetostnih pneumotoraksa tako što ćete zaboditi prsa na strani sumnjive lezije prije umetanja odvoda prsnog koša 32G ili rendgenskog snimanja. Kašnjenje može biti smrtonosno. Napetost pneumotoraksa daje hiperresonanciju na toj strani i dušnik se udaljava od nje.
  • Infekcija je veliki problem. Rizik se smanjuje ranim isušivanjem hemotoraksa, širokim debridmanom oštećenog tkiva, odgođenim zatvaranjem rana i uporabom produljenih antibiotika.

Srčana tamponada

  • 15% dubokih ozljeda grudi uključuje srce.
  • Dijagnoza je teška, tako da postoji visok indeks sumnje nakon prodorne traume:
    • Beckova trijada je rastući venski tlak, pad sustavnog pritiska i malo, tiho srce, ali često se ne promatraju. Prikupljanje prigušenih zvukova srca na bučnoj traumi može biti nemoguće.
    • Pulsus paradoxus može se primijetiti kao kod konstriktivnog perikarditisa.
    • JVP možda neće biti vidljiv ako postoji hipovolemija.
    • Aspiracija perikarda je korisno dijagnostičko sredstvo i može biti tretman koji spašava život. Također kupuje vrijeme prije definitivne anterolateralne torakotomije.
    • Ako je oprema dostupna i vrijeme dopušta, ehokardiografija je dijagnostička pretraga izbora.
  • Za ublažavanje tamponade, umetnite 18G iglu lijevo od xiphoida. Usmjerite se prema lijevom ramenu, ali s iglom nagnutom prema dolje na 45 ° u odnosu na vodoravno.
  • Penetrirajuće ozljede srca također se mogu pojaviti bez početnog hemodinamskog kompromisa.[11]

Abdominalne ozljede

Abdominalne ozljede povezane su s visokom incidencijom unutarnje ozljede. Sve, osim najrasprostranjenije probojne rane trbuha, zahtijevaju punu istražnu laparotomiju. To se odnosi na nož kao i na rane od metka. Promatranje je neadekvatno jer može doći do okultnog krvarenja ili perforacije crijeva. To izazivaju neki koji smatraju da je neoperativno liječenje probadanja abdominalnih ozljeda čvrstih organa (tj. Jetre, slezene ili bubrega) sigurno u centrima traume razine 1, kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni, bez znakova peritonitisa, nakon CT skenirati kako bi se isključilo oštećenje šupljih organa s serijskim praćenjem kliničkim pregledom, broj hemoglobina i broj bijelih stanica.[12, 13]Antibiotici širokog spektra treba primijeniti rano uz bilo koju ozljedu trbuha.

Povrede udova

Nervi, tetive i žile ugroženi su, pa pregledajte ud na dobrom svjetlu. Test za impulse, ali njihova prisutnost ne isključuje arterijsku ozljedu. Zabilježite osjećaj i znojenje. Svaka identifikovana šteta trebat će formalno kirurško popraviti.

Zatvaranje rane

Značajno oštećenje tkiva može se pojaviti i kod metaka niske ili visoke brzine. Neke metke velike brzine (osobito one iz vojnih pušaka) su dizajnirane da ostanu netaknute nakon udara, ograničavajući ozbiljnost rane i potrebu za masivnim uklanjanjem rana.[14, 15] Međutim, mnoge rane s niskim brzinama mogu se sigurno kontrolirati lokalnom njegom rana i ambulantnim pregledom, ovisno o odsutnosti bilo kakvih koštanih ili vaskularnih ozljeda.[16, 17] Meci s velikom brzinom usisavaju strani materijal (obično odjeću) kroz ulazne i izlazne rane i mogu se proširiti duž diseciranih tkivnih ravnina. Za čišćenje stranog materijala i mrtvog tkiva može biti potrebna široka ekscizija ili fasciotomija. Primarna sutura se često odgađa zbog visokih brzina ozljeda s cijepljenjem i šavom 3-5 dana.

Posebno su izložene anaerobnoj infekciji, posebno tetanusu i plinskoj gangreni. Osigurajte da je pokrov tetanusa aktualan, a intravenska antibiotska profilaksa u trajanju od 24-48 sati je uobičajena nakon fraktura uzrokovanih oružjem ili sačmaricom velike brzine.[18]

Pravni i forenzički aspekti

Izvještavanje o ozljedama od metka

Opće medicinsko vijeće (GMC) izdalo je dopunske smjernice o prijavljivanju ozljeda povezanih s oružjem i oružjem.[19] U njima se navodi:

  • Policija bi trebala biti brzo obaviještena kad god pojedinac dođe u zdravstvenu ustanovu (obično u bolnicu) s ranom od vatrenog oružja, jer su oni odgovorni za procjenu rizika (i za pacijenta i za druge) i za osiguravanje važnih statističkih informacija o pištolju. zločin nije izgubljen.
  • Potrebno je donijeti profesionalnu prosudbu u vezi s otkrivanjem osobnih podataka o pacijentu (uključujući njihov identitet). Otkrivanje osobnih podataka bez pristanka može biti opravdano u javnom interesu, ako to ne učini drugima izloženo riziku od smrti ili ozbiljne štete, a tamo gdje je to slučaj, to se mora dogoditi odmah. Međutim, medicinsko osoblje treba aktivno tražiti pristanak pacijenta da otkrije gdje god je to moguće i mora uzeti u obzir sve razloge za odbijanje. U idealnom slučaju, pacijent bi trebao biti obaviješten prije otkrivanja informacija bez njihovog pristanka, pod uvjetom da to ne ugrožava sigurnost.
  • Pacijent bi trebao ostati glavna briga medicinskog tima u svakom trenutku i dolasku policije ne bi trebalo dopustiti da odgađa ili ometa liječenje ili ugrožava oporavak pacijenta. Ako bi pacijentovo stanje i liječenje omogućili da razgovaraju s policijom, trebalo bi ih pitati jesu li to voljni učiniti, a posljedice odluke o tome da se ne razgovara s policijom treba im objasniti. Zdravstveni tim i policija moraju se pridržavati ove odluke.

Forenzički dokazi

Zdravstveni djelatnici također imaju dužnost čuvati potencijalne forenzičke dokaze kada se bave žrtvama i počiniteljima nasilja. U tu svrhu osigurajte da se sva odjeća, stvari i svi dijelovi rakete pacijenta zadrže, stavljaju u vrećice, označavaju i čuvaju na sigurnom dok se ne prenesu na policiju, osiguravajući tako „lanac skrbništva“.

Licenciranje vatrenog oružja i sačmarice

Liječnici nisu dužni djelovati kao sugovornici ili suci za dozvole za vatreno oružje ili sačmaricu. Vodič za British Medical Association (BMA) predlaže:[20]

  • Možete djelovati kao osoba 'dobrog ugleda' u kojoj osoba nikada nije bila pacijent.
  • Tamo gdje je osoba pacijent, samo poduprite prijavu u kojoj ste sigurni da imate dovoljno znanja o osobi kako biste opravdali prosudbu o sigurnosti pojedinca u posjedovanju i kontroli vatrenog oružja.
  • Općenito, jasno stavite do znanja da niste u poziciji prosuditi 'buduću opasnost'.
  • Policija može zatražiti od liječnika opće prakse da zatraži dodatne informacije koje se odnose na licenciranje - samo pružiti informacije uz pristanak i koje su relevantne za zahtjev.
  • Ako vjerujete da pojedinac ima pristup vatrenom oružju i predstavlja opasnost, potaknite ih da vrate svoju dozvolu i predaju vatreno oružje. Povjerenje treba biti povrijeđeno ako rizik od smrti ili ozbiljne štete trećim osobama nadmašuje interes privatnosti pacijenta. Pacijent bi trebao biti obaviješten prije objavljivanja informacija, gdje je to izvedivo. Odgovarajuća osoba ili tijelo (načelnik policije ili povjerenik gradske policijske uprave) trebaju biti obaviješteni o zabrinutosti. Svako kršenje povjerljivosti može biti opravdano GMC-u ili sudu.

prevencija

Tjelesni oklop

Oklop za tijelo pruža određenu zaštitu od ozljeda oružjem velike brzine, ali ima značajna ograničenja.[21] Ponuđena zaštita je stupnjeva I do IV. Uglavnom, ja i II štitit ćemo od pištolja, ali jurišne puške i ostala oružja velike snage zahtijevaju da keramičke pločice daju ocjenu III ili IV. Poput srednjovjekovnog oklopa, prilično su teški i glomazni.

Kontrola oružja

Smanjenje ozljeda i smrti uzrokovanih nasilnom upotrebom oružja vrlo je valjano javno zdravstvo. Pravo na nošenje oružja u SAD-u sadržano je u njegovom ustavu i žustro je i učinkovito zaštićeno od strane Nacionalne udruge za puške, dok Velika Britanija ima neke od najstrožih zakona o kontroli oružja na svijetu. Masakr školske djece i njihovih učitelja u Dunblaneu uzrokovao je javni protest i kasniji zakoni koji su nametali još stroža ograničenja zakonitim vlasnicima pištolja, iako postoji malo dokaza da je to spasilo živote. Amnestije koje omogućuju ljudima da predaju ilegalno vatreno oružje često daju impresivne odgovore, ali oni koji ih predaju ne mogu ih koristiti. Tijekom mjesečne amnestije vatrenog oružja u travnju 2003. u Engleskoj i Walesu predano je više od 43.000 oružja, au Škotskoj 3.393.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Mreža za kontrolu oružja

  • Mannion SJ, Chaloner E; Načela ratne operacije. BMJ. 2005 Jun 25330 (7506): 1498-500.

  1. Maiden N; Pregled balistike: mehanizmi traume rane od metka. Forensic Sci Med Pathol. 20.095 (3): 204-9. Epub 2009. T

  2. Swift B, Rutty GN; Eksplodirajući metak. J Clin Pathol. 2004 Jan57 (1): 108.

  3. Denton JS, Segovia A, Filkins JA; Praktična patologija rana iz vatrenog oružja. Arch Pathol Lab Med. 2006 Sep130 (9): 1283-9.

  4. Svjetsko izvješće o nasilju i zdravlju; Svjetska zdravstvena organizacija, 2002

  5. Karp A, Poglavlje 2 "Civilno vatreno oružje" iz Ženevskog diplomskog instituta za međunarodne studije, Small Arms Survey 2007

  6. Statistički ured u kućnom uredu: Ubistva, kazneno djelo vatrenog oružja i intimno nasilje 2010/2011; GOV.UK

  7. Davies MJ, Wells C, Squires PA, i sur; Povreda i smrt civilnog vatrenog oružja u Engleskoj i Walesu. Emerg Med J. 2012 Jan29 (1): 10-4. doi: 10.1136 / emj.2009.085837. Epub 2011 Nov 4.

  8. Chalkley D, Cheung G, Walsh M, i sur; Smrtni slučajevi iz traume u Londonu - iskustvo jednog centra. Emerg Med J. 2011, Apr28 (4): 305-9. doi: 10.1136 / emj.2009.085613. Epub 2010 26. lipnja.

  9. Davies M, Kerins M, Glucksman E; Unutarnje gradske rane - 10 godina kasnije. Ozljeda. 2011 May42 (5): 488-91. doi: 10.1016 / j.injury.2010.09.041.

  10. Ceylan H, McGowan A, Stringer MD; Povrede zračnog oružja: ozbiljan i uporan problem. Arch Dis Child. 2002 Apr86 (4): 234-5.

  11. Duric Z, Gosev I, Belina D; Prodiranje povreda desne strane srca bez hemodinamskog kompromisa. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jul144 (1): 263-4. doi: 10.1016 / j.jtcvs.2012.03.053. Epub 2012, 12. travnja.

  12. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, i sur; Selektivno neoperativno upravljanje penetracijom ozljeda trbušnih organa. Ann Surg. 2006 Oct244 (4): 620-8.

  13. Inaba K, Demetriades D; Neoperativno liječenje prodorne abdominalne traume. Adv Surg. 200741: 51-62.

  14. Santucci RA, Chang YJ; Balistika za liječnike: mitovi o balistici rana i ranama od metka. J Urol. 2004 Apr171 (4): 1408-14.

  15. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE; Trenutno ortopedsko liječenje balističkih ozljeda. Ozljeda. 2005 Mar36 (3): 380-6.

  16. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, i sur; Balistika i prostrijelne rane: učinci na mišićno-koštano tkivo. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jan-Feb8 (1): 21-36.

  17. Byrne A, Curran P; Nužnost potiče izum: istraživanje ambulantnog liječenja niskih brzina rana. Emerg Med J. 2006 May23 (5): 376-8.

  18. Simpson BM, Wilson RH, Grant RE; Antibiotska terapija kod ozljeda rane od metaka. Clin Orthop Relat Res. 2003 Mar (408): 82-5.

  19. Povjerljivost: prijavljivanje rana od pucnja i noža; Opće medicinsko vijeće, 2009

  20. Što je liječnički angažman u procesu licenciranja vatrenog oružja; British Medical Association

  21. Peleg K, Rivkind A, Aharonson-Daniel L; Da li zaštitni oklop štiti od ozljeda vatrenim oružjem? J Am Coll Surg. 2006 Apr202 (4): 643-8.

Diuretici koji štede kalij

Biopsija bubrega Biopsija bubrega