Trovanje paracetamolom
Hitnog Medicini I Traume

Trovanje paracetamolom

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Predoziranje paracetamolom članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Trovanje paracetamolom

  • pozadina
  • Toksičnost
  • Patofiziologija
  • Kliničke značajke
  • procjena
  • istraživanja
  • Upravljanje
  • N-acetilcistein tretman
  • Kasna prezentacija
  • Predoziranje paracetamolom tijekom trudnoće
  • Kriteriji za upućivanje na specijalističku jedinicu
  • Prognoza

Sinonimi: trovanje acetaminofenom

pozadina

Paracetamol je široko dostupan i postoji još od 1950-ih. Široko je propisana i jeftina za kupnju bez recepta, što ga čini uobičajenim lijekom koji se uzima u predoziranju. To je vrlo koristan analgetik (sam ili u kombinaciji) i također je antipiretik. Obično se nalazi kao tableta od 500 mg, ali se često kombinira s drugim aktivnim sastojcima u raznim pripravcima.

U Velikoj Britaniji to je jedan od najčešćih agenata namjernog samoozljeđivanja. U Engleskoj i Walesu u 2016. godini umrlo je 219 od trovanja paracetamolom i njegovim spojevima[1], To predstavlja povećanje od 11% u odnosu na prethodnu godinu. U studiji engleskog liječnika opće prakse, ona se pojavila kao najčešći uzročnik samoozljeđivanja u dobi od 10 do 24 godine[2], Trovanje paracetamolom je najčešći uzrok akutnog zatajenja jetre (ALF).

Kako bi se smanjila učestalost predoziranja paracetamolom, u Velikoj Britaniji je 1998. godine donesen zakon kako bi se ograničio broj tableta koje se mogu kupiti jednom kupnjom: 16 tableta trenutno (do 32 tablete u ljekarnama). Nadalje, paracetamol je bio isporučen u blister pakiranjima, da bi dobivanje stvarnih tableta trajalo dulje.

Ograničena veličina pakiranja ima smanjene veličine predoziranja i broj smrtnih slučajeva i transplantacija jetre u Engleskoj i Walesu, ali ne u Škotskoj[3], Neki autori, međutim, osporavaju taj pad[4].

Važno je upamtiti da je paracetamol, kada se koristi na terapijskim razinama, obično siguran i učinkovit. Međutim, poznato je da uzimanje> 100 mg / kg ili> 4 g dnevno tijekom nekoliko dana dovodi do hepatotoksičnosti.

Predoziranje paracetamolom može se dogoditi namjerno i slučajno - potonje zbog velikog broja kombiniranih proizvoda dostupnih bez recepta. Česti su i slučajevi slučajnog trovanja kod djece.

Toksičnost

Rizik od teškog oštećenja jetre (tj. Pik ALT veći od 1000 IU / L)

Temeljem doze unesene paracetamola (mg / kg tjelesne težine):
  • Manje od 150 mg / kg - malo je vjerojatno.
  • Više od 250 mg / kg - vjerojatno.
  • Više od 12 g ukupno - potencijalno fatalno.

Ipak, paracetamol može izazvati ozbiljne ili smrtonosne štetne učinke na oko 150 mg / kg za mnoge odrasle osobe. Postoji značajna varijabilnost među pacijentima koja ovisi o dobi, zdravlju i supstancama koje se uzimaju paracetamolom.

Razina je veća za malu djecu.

Postoji teoretski argument za povećani rizik s indukcijom enzima ili niskom rezervom glutationa. Postoje slučajevi slučajeva onih s kroničnim alkoholizmom koji su uzimali relativno male predoziranja ili čak terapijske doze paracetamola kod kojih je došlo do zatajenja jetre. Međutim, detaljno ispitivanje ovih izvješća o slučajevima ukazuje na neke nedosljednosti i ukazuje na to da je nejasno da svi ovi podaci pružaju značajne dokaze koji podupiru hipotezu. U jednom pregledu literature zaključeno je da postoji malo kvalitetnih kliničkih dokaza koji upućuju na to da je bilo koja skupina ljudi izložena većem riziku od oštećenja jetre od drugih[5].

Patofiziologija

Nakon oralnog uzimanja, paracetamol se dobro apsorbira iz želuca i tankog crijeva. Maksimalna koncentracija u plazmi doseže za jedan sat, ali to može biti 30 minuta ako se uzima u tekućem obliku ili se brzo apsorbira. Većinom je inaktivirana jetrom konjugacijom koja dovodi do dva metabolita; glukuronid ili sulfat. Tada se izlučuje putem urina.

  • Kada se uzima u predoziranju, konjugacija jetre postaje poplavljena, pa se paracetamol metabolizira alternativnim putem.
  • To rezultira toksičnim metabolitom, N-acetil-p-benzokinon iminom (NAPQI), koji je sam po sebi inaktiviran glutationom, brzo sprječavajući bilo kakvu štetu.
  • Kada su zalihe glutationa iscrpljene na manje od približno 30%, NAPQI reagira s nukleofilnim aspektima stanice, što dovodi do nekroze. Nekroza se javlja u jetri i bubrežnim tubulima.

Smatra se da je toksičnost povećana u bolesnika s indukcijom sustava P450 putem lijekova kao što su rifampicin, fenobarbital, fenitoin, karbamazepin i alkohol. To se može pojaviti u bolesnika s niskim rezervama glutationa, kao proizvod:

  • Genetske varijacije.
  • HIV-pozitivan status.
  • Pothranjenost.
  • Bolesti povezane s alkoholom ili druge bolesti jetre.

Međutim, nedavni radovi su bacili sumnju na to da li indukcija sustava P450 ima bilo kakav učinak na toksičnost paracetamola.[5].

Pedijatrijski bolesnici (mlađi od 5 godina) izgledaju bolje nakon trovanja paracetamolom, možda zbog veće sposobnosti konjugiranja sa sulfatom, pojačane detoksikacije NAPQI ili veće zalihe glutationa. Međutim, ne smije se pretpostaviti da liječenje u djece treba biti drugačije nego kod odraslih, budući da kontrolirane studije nisu podržale alternativnu pedijatrijsku terapiju.

Kliničke značajke

  • Obično su pacijenti u prvih 24 sata asimptomatski ili imaju nespecifične abdominalne simptome (kao što su mučnina i povraćanje).
  • Nekroza jetre počinje se razvijati nakon 24 sata (povišene transaminaze, bol u desnom gornjem kvadrantu i žutica) i može napredovati do akutnog zatajenja jetre.
  • Pacijenti se također mogu razviti:
    • Encefalopatija.
    • Oligurija.
    • Hipoglikemija.
    • Zatajenje bubrega - obično se događa oko trećeg dana.
    • Laktička acidoza.

procjena

Povijest

  • Broj tableta, formulacija, svih istodobnih tableta (uključuju biljne pripravke kao tvari, kao što je gospina trava - enzimski induktor).
  • Vrijeme predoziranja.
  • Rizik samoubojstva - je li ostavljena poruka?
  • Uzet alkohol. Akutni unos alkohola može inhibirati enzime jetre i može smanjiti proizvodnju toksina NAPQI, dok ga kronični alkoholizam može povećati (iako su dokazi koji podržavaju te zabrinutosti teoretski, a ne temeljeni na iskustvu).

ispit

  • Obično je vrlo malo za pronaći, sve dok pacijent ne razvije ALF.
  • Ako se ALF razvije, može se vidjeti sljedeće: žutica, jetreni režanj, encefalopatija i nježna hepatomegalija.

istraživanja

  • Razina paracetamola: uzeti paracetamol četiri sata nakon uzimanja ili čim pacijent stigne ako:
    • Vrijeme predoziranja je veće od četiri sata.
    • Predoziranje (u raspoređenim predoziranjima, razina se ne može interpretirati, osim za potvrdu gutanja).
  • U&E, kreatinin - tražiti zatajenje bubrega i imati početnu vrijednost.
  • LFT: može biti normalno ako se pacijent pojavljuje rano, ali može narasti do ALT> 1000 IU / L. To je razina enzima koja se uzima kao pokazatelj hepatotoksičnosti.
  • Glukoza: hipoglikemija je česta pojava u nekrozi jetre - kapilarnu glukozu u krvi treba provjeravati svaki sat.
  • Zaslon zgrušavanja: protrombinsko vrijeme je najbolji pokazatelj ozbiljnosti zatajenja jetre i INR treba provjeriti 12-satno.
  • Plin arterijske krvi; acidoza se može pojaviti u vrlo ranoj fazi, čak i kada je pacijent asimptomatski. Uočava se u do 10% bolesnika s ALF-om.
  • Razine FBC i salicilata nisu rutinski potrebne.

Tekuće studije istražuju korištenje toksičnih biomarkera kako bi se preciznije predvidjelo predoziranje paracetamolom, kako bi se prevladalo oslanjanje na informacije o vremenu od ingestije i početne doze (koja se često dobiva od pacijenta ili trećih osoba i može biti vrlo netočna).[6].

Upravljanje

Neposredno upravljanje osobom koja je uzela potencijalno toksičnu dozu tvari u proteklom satu obuhvaćena je posebnim člankom o akutnim trovanjima - općim mjerama.

Regulatorna agencija za lijekove i zdravstvene proizvode (MHRA) promijenila je smjernice za upravljanje predoziranjem paracetamolom u rujnu 2012. godine[7], One su znatno pojednostavljene i uključuju ažurirani, pojedinačni nomogram.

Valja napomenuti da je ovaj nomogram ultra-konzervativan i da ne postoji međunarodni konsenzus o liječenju predoziranja paracetamolom.

Svi pacijenti koji imaju vremenski određenu razinu plazme paracetamola ucrtanu na ili iznad crte povučene između 100 mg / L na 4 sata i 15 mg / L 15 sati nakon gutanja, trebaju primiti acetilcistein. To je bez obzira na čimbenike rizika koji mogu imati na hepatotoksičnost.

Ako postoji bilo kakva sumnja u vrijeme uzimanja lijeka (uključujući prekomjerno doziranje u rasponu od jednog sata ili dulje), acetilcistein treba davati bez odgađanja. Nema potrebe upućivati ​​na nomogram liječenja.

Trovanje paracetamolom povezano s paracetamolom s promijenjenim otpuštanjem, intravenskim paracetamolom, masivnim dozama paracetamola (> 1 g / kg) i višestrukim predoziranjem lijekovima treba raspraviti sa stručnjakom za toksikologiju kad god je to moguće.

Obratite se JIL-u ako postoji fulminantno zatajenje jetre - oni liječeni N-acetilcisteinom (NAC) medicinskom timu i svim para-samoubojstvima psihijatrijskoj ekipi.

N-acetilcistein tretman

Vjeruje se da NAC djeluje na niz zaštitnih mehanizama. Djeluje kao prekursor glutationa, potičući normalnu konjugaciju bilo kojeg preostalog paracetamola, te također opskrbljuje tiolima koji djeluju kao antioksidansi. Praktički je 100% djelotvoran u sprečavanju oštećenja jetre kada se daje u roku od osam sati nakon uzimanja[7], Nakon osam sati učinkovitost se naglo smanjuje.

Treba dati tri uzastopne intravenske infuzije kako slijedi[8]:

  • Prva infuzija: početna doza od 150 mg / kg tjelesne težine tijekom 1 sata.
  • Druga infuzija: 50 mg / kg tijekom sljedeća 4 sata.
  • Treća infuzija: 100 mg / kg tijekom sljedećih 16 sati.
  • Pacijent bi trebao primiti ukupnu dozu od 300 mg / kg tjelesne težine tijekom razdoblja od 21 sat. Kod izračuna doze za pretile bolesnike treba koristiti težinu stropa od 110 kg.
  • Nastavak liječenja NAC-om (koji se daje u dozi i brzini primijenjenoj u trećoj infuziji) može biti nužan, ovisno o kliničkoj procjeni pojedinog pacijenta.

Sada ih ima Ne specifične kontraindikacije za primjenu acetilcisteina. Čak i ako postoji prethodno prijavljena reakcija, koristi liječenja su veće od rizika.

Dostupne su tablice doziranja koje se odnose na težinu i koje će voditi zdravstvenog radnika[9], Djeca dobivaju iste doze i tretman kao i odrasli, ali s smanjenom količinom intravenske tekućine, jer preopterećenje tekućinom predstavlja potencijalni rizik.

Kompletan tretman obuhvaća tri uzastopne doze, uzastopno, bez prekida između infuzija.

Liječenje se obično nastavlja za vrijeme trajanja NAC-a, bez obzira na bilo koju razinu u plazmi. To obično traje 24 sata. NAC se može zaustaviti ako se započne prije nego što se postigne odgovarajuća razina paracetamola, ako je razina ispod linije liječenja (kada je nomogram važeći), a pacijent ima normalne LFT-ove i asimptomatski je. NAC se obično nastavlja ako su testovi krvi još uvijek značajno abnormalni nakon prvog ciklusa. Doza ovisi o lokalnim protokolima, ali je često u omjeru treće (zadnje dane) vrećice.

Prije iscjedka je pametno ponovno provjeriti INR, testove bubrega i LFT. Bolesnike treba savjetovati da se vrate ako dođe do povraćanja nakon pražnjenja.

Kasna prezentacija

Liječenje pacijenata koji se javljaju više od 24 sata nakon uzimanja je kontroverzno. Liječenje je detaljno opisano na Toxbase® i slično je prezentaciji između 8 i 24 sata nakon predoziranja.

  • Izmjerite INR, kreatinin, ALT i ravnotežu kiselina / bazu venske krvi ili bikarbonata.
  • Ako je nešto od navedenog nenormalno, razgovarajte s najbližim Nacionalnim informacijskim centrom za otrove (0870 600 6266).
Dok se ne riješe zabrinutosti oko baze podataka, ima smisla paziti ako:
  • Pacijent je na dugotrajnom liječenju s induktorima enzima - npr. Karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, primidon, rifampicin, kantarion.
  • Pacijent redovito konzumira višak alkohola.
  • Pacijent ima već postojeću bolest jetre.
  • Pacijent je vjerojatno bio osiromašen glutationom - npr. Poremećaji prehrane, cistična fibroza, HIV infekcija.

NB: koncentracija paracetamola u plazmi> 24 sata nakon predoziranja vjerojatno će biti ispod granice detekcije, čak i nakon značajnog predoziranja. Mjerljiva koncentracija paracetamola dulja od 24 sata nakon uzimanja ili ukazuje na vrlo veliku predoziranje ili ukazuje na pogrešku u vrijeme gutanja, ili prekomjerno doziranje. Pacijentima u kojima je detektiran paracetamol treba normalno primijeniti cjelokupni antidotalni lijek.

Predoziranje paracetamolom tijekom trudnoće

Paracetamol je najčešći lijek koji se uzima u predoziranju tijekom trudnoće[10], Rezultirajući toksični metaboliti mogu preći posteljicu i dovesti do hepatocelularne nekroze stanica majke i fetusa.

NAC može vezati toksične metabolite u majčinoj i fetalnoj cirkulaciji dok prelazi posteljicu. Čini se da je NAC siguran tijekom trudnoće i stoga ga treba primijeniti.

Kriteriji za upućivanje na specijalističku jedinicu

  • Encefalopatija ili povišeni intrakranijalni tlak (ICP). Znakovi edema središnjeg živčanog sustava uključuju BP> 160/90 mm Hg (kontinuirano) ili kratak porast (sistolički> 200 mm Hg), bradikardiju, poremećaj držanja tijela, ekstenzorske grčeve i slab odgovor učenika. ICP monitoring može pomoći.
  • INR> 2,0 na ili prije 48 sati ili> 3,5 na ili prije 72 sata (stoga izmjerite INR svakih 12 sati). Povišenje visine se događa oko 72-96 sati. LFT-ovi nisu dobri pokazatelji smrti hepatocita.
  • Oštećenje bubrega (kreatinin> 200 μmol / L). Pratite protok urina i dnevni U&E i kreatinin u serumu (koristite hemodijalizu ako> 400 μmol / L).
  • PH krvi <7,3 (laktička acidoza rezultira hipoksijom tkiva).
  • Sistolički krvni tlak <80 mm Hg unatoč adekvatnoj reanimaciji tekućinama.
  • Hipoglikemija.
  • Metabolička acidoza (pH <7,3 ili bikarbonat <18 mmol / L).

Kritski bolnički kriteriji za transplantaciju jetre u akutnom zatajenju jetre izazvanog paracetamolom

Izvorni kriteriji iz 1989. godine bili su sljedeći:

Popis za transplantaciju ako[11]:
  • Arterijski pH <7,3 ili arterijski laktat> 3,0 mmol / L nakon adekvatne reanimacije tekućinom; ILI
  • Ako se sva tri od sljedećih pojavljuju u razdoblju od 24 sata:
    • Kreatinin> 300 μmol / L.
    • PT> 100 sekundi (INR> 6,5).
    • Encefalopatija stupnja III / IV.
Jako razmislite o transplantaciji ako:
  • Arterijski laktat> 3,5 mmol / L nakon rane reanimacije tekućinom.

U novije vrijeme dostupan je dinamički online model predviđanja koji se temelji na prospektivnim podacima, uključujući analizu više od 20 dnevnih varijabli koje se uzastopno procjenjuju tri dana nakon prijema ICU-a[6].

Prognoza

Smrtnost od teškog zatajenja jetre je <5% uz dobru podršku.

Premda transplantacija jetre ima samo ograničenu primjenu, pacijenti se moraju identificirati što je prije moguće, po mogućnosti na drugi dan[12], Trenutni podaci ukazuju na lošu prognozu ako:

  • Arterijski pH <7,30 (koncentracija vodikovih iona> 50 nmol / L) nakon ili nakon drugog dana nakon predoziranja (pronađeno u ~ 70% slučajeva s lošom prognozom).
  • Kombinacija protrombinskog vremena duljeg od 100 sekundi (INR> 6,5), kreatinina u plazmi> 300 μmol / L i hepatičke encefalopatije stupnja 3 ili 4 (samo 17% stopa preživljavanja).
  • Povećanje protrombinskog vremena između trećeg i četvrtog dana nakon predoziranja.

Transplantacija jetre je vjerojatno kontraindicirana u bolesnika s teškom hipotenzijom, teškim cerebralnim edemom i ozbiljnom infekcijom.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH i sur; Ishodi predoziranja masivnim paracetamolom: retrospektivna opservacijska studija. Br J Clin Pharmacol. 2017 Jun83 (6): 1263-1272. doi: 10.1111 / bcp.13214. Epub 2017. 25. siječnja.

  • Molloy P, Chambers R, Cork T; Koliko su dobre nacionalne smjernice u vezi s općom prodajom aspirina i paracetamola, koje se pridržavaju maloprodajnih trgovina: istraživanje tajnih kupaca. BMJ Open. 2016 siječanj 186 (1): e010081. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-010081.

  1. Smrti povezane s trovanjem drogom u Engleskoj i Walesu: registracije za 2016. godinu; Ured za nacionalnu statistiku

  2. Tyrell EG, Kendrick D, Sayal K, i sur; Trovanje tvarima mladih ljudi: populacijska kohortna studija. Br J Gen Pract. 2018 Oct68 (675): e703-e710. doi: 10.3399 / bjgp18X698897. Epub 2018 Sep 10.

  3. Hawton K i sur; Utjecaj različitih veličina pakiranja paracetamola u Ujedinjenoj Kraljevini i Irskoj na namjerno predoziranje: usporedna studija. Biomedski centar (2011)

  4. Bateman DN; Ograničavanje veličine pakiranja paracetamola: je li to radio u Velikoj Britaniji? Clin Toxicol (Phila). 2009 Jul47 (6): 536-41.

  5. Caparrotta TM, Antoine DJ, Dragi JW; Jesu li neki ljudi izloženi povećanom riziku od oštećenja jetre uzrokovanog paracetamolom? Kritički osvrt na literaturu. Eur J Clin Pharmacol. 2018. Feb74 (2): 147-160. doi: 10.1007 / s00228-017-2356-6. Epub 2017. 24. listopada.

  6. Mason CL, Leedale J, Tasoulis S, et al; Pristup toksikologiji sustava identificiranju predoziranja paracetamolom. CPT Pharmacometrics Sist Pharmacol. 2018 Jun7 (6): 394-403. doi: 10.1002 / psp4.12298. Epub 2018 18. travnja.

  7. Liječenje predoziranja paracetamolom intravenoznim acetilcisteinom: nove smjernice; Regulatorna agencija za lijekove i zdravstvene proizvode (rujan 2012.) T

  8. Intravenski N-acetilcistein (NAC) za predoziranje paracetamolom: podsjetnik na odobreni režim doziranja; moguća potreba za nastavkom liječenja s NAC, GOV.UK, 2017

  9. Acetilcistein 200 mg / ml injekcija za infuziju; Regulatorna agencija za lijekove i medicinske proizvode (arhivirani sadržaj)

  10. Wilkes JM, Clark LE, Herrera JL; Predoziranje acetaminofenom u trudnoći. South Med J. 2005 Nov98 (11): 1118-22.

  11. Dargan PI, Jones AL; Trovanje acetaminofenom: ažuriranje za intenziviste. Crit Care. 2002 Apr6 (2): 108-10. Epub 2002. T

  12. Bernal W, Williams R; Osim selekcije KCH i mogućnosti akutnog zatajenja jetre. Hepatol Int. 2018 May12 (3): 204-213. doi: 10.1007 / s12072-018-9869-7. Epub 2018 1. lipnja.

Marfanov sindrom

Bernard-Soulierov sindrom