Akutna teška astma i status astma
Hitnog Medicini I Traume

Akutna teška astma i status astma

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Astma članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Akutna teška astma i status astma

  • Epidemiologija
  • prezentacija
  • Diferencijalna dijagnoza
  • procjena
  • Upravljanje
  • Daljnje bolničko upravljanje
  • komplikacije
  • prevencija

Kada se potvrdi dijagnoza astme i adresiraju komorbiditeti, teška astma se definira kao astma koja zahtijeva liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida (ICS) plus drugi kontrolor i / ili sistemski kortikosteroidi kako bi se spriječilo da postane 'nekontrolirano' ili da ostane. unatoč ovoj terapiji[1].

Astma je česta bolest i njezina učestalost ponekad umanjuje njezinu potencijalnu ozbiljnost. Kod odraslih osoba s astmom, samo 5-10% ima tešku bolest, ali ti pojedinci nose znatan dio troškova (u pogledu morbiditeta i ekonomskih razloga) i imaju najveći rizik od akutnih teških egzacerbacija i smrti.[2].

Status asthmaticus je teška astma koja ne reagira dobro na trenutnu njegu i opasna je po zdravlje medicinska hitna. Nastajanje respiratorne insuficijencije rezultira hipoksijom, zadržavanjem ugljičnog dioksida i acidozom. Točan mehanizam razvoja akutnog teškog napada astme ostaje nedostižan, ali čini se da postoje dva fenotipa[3, 4]:

  • Postupno - u oko 80%, teški se napadi razvijaju tijekom više od 48 sati. To je povezano s eozinofilnom infiltracijom i sporom reakcijom na terapiju.
  • Odjednom - često u vezi sa značajnom izloženošću alergenima. Pacijenti su stariji i prisutniji između ponoći i 8 sati ujutro. Ovaj tip napada povezan je s neutrofilnom upalom i bržim odgovorom na terapiju.

Kod smrti od astme često se ne prepoznaje puna ozbiljnost situacije. To može biti sve do pacijenta, njihove obitelji / njegovatelja ili zdravstvenog tima, ali često se radi o mnoštvu čimbenika. Pacijenti često imaju nepovoljne psihosocijalne čimbenike koji su u interakciji sa sposobnošću prosuđivanja ili upravljanja svojom bolešću ili imaju smanjenu percepciju njihove dispneje koja dovodi do kasne prezentacije. Medicinska skrb ponekad i dalje ne uspijeva u agresivnom liječenju akutne teške astme ili u skladu s nacionalnim smjernicama[5].

  • Svaka hitna konzultacija za astmu treba smatrati za akutnu tešku astmu * dok se ne dokaže suprotno.
  • Svi bolesnici s akutnom teškom astmom * koji se nisu odazvali neposrednom liječenju ili astmi opasnoj po život * moraju se uputiti u bolnicu.
*U nastavku pogledajte kliničke značajke

Epidemiologija[6]

  • U Velikoj Britaniji 2011. godine bilo je 1.167 smrtnih slučajeva od astme.
  • Procjenjuje se da se 75% slučajeva prijema za astmu može izbjeći, a čak 90% smrtnih slučajeva od astme se može spriječiti.

Faktori rizika

Među čimbenicima rizika od smrti povezane s astmom ubrajaju se[5]:

  • Uzorak pozadinske bolesti kronične teške astme:Teška astma:
    • Prethodna fatalna astma.
    • Prethodni prijem za astmu, posebno u prethodnoj godini.
    • Tri ili više klasa lijekova za astmu.
    • Teška ili sve veća upotreba beta2 agonistima.
    • Česti kontakti u hitnim slučajevima za liječenje astme, posebno u prethodnoj godini.
    • "Krhka" astma.
  • Neadekvatno liječena bolest +/- neadekvatno medicinsko praćenje.
  • Neprikladan recept za beta-blokatore ili teške sedacije.
  • Nesteroidna protuupalna osjetljivost.
  • Korištenje beta-dugotrajnog djelovanja2 agonist (LABA) kao što je salmeterol, posebno ako se ne koristi inhalator steroida[7].
  • Osobno ili pasivno pušenje.
  • Okolišni uvjeti - onečišćenje zraka (ozon, sumporni dioksid, dušikov dioksid i čestice) i peludna razina utječu na stopu prijema u bolnicu.
  • Osjetljivost na gljive (vidi „Teška astma s gljivičnom senzibilizacijom (SAFS)”, dolje).
  • Nepovoljni bihevioralni / psihosocijalni čimbenici:
    • Neusklađenost, česti neuspjeh na sastancima, samoopuštanje, poricanje bolesti.
    • Psihijatrijska bolest (psihoza, depresija, namjerno samopovređivanje), konzumiranje alkohola ili ulica.
    • Pretilost.
    • Poteškoće u učenju.
    • Problemi u zapošljavanju, problemi dohotka, socijalna izolacija.
    • Zlostavljanje u djetinjstvu.
    • Teški domaći, bračni ili pravni čimbenici stresa.
  • Sezonske varijacije (u Velikoj Britaniji, vrhunac smrti kod osoba mlađih od 44 godine je u srpnju i kolovozu, a kod starijih bolesnika, u prosincu i siječnju).
  • Trudnoća će pogoršati astmu kod trećine pogođenih žena. Tretirajte astmu - lijekove treba nastaviti ili po potrebi pojačati; to je manji rizik za fetus od nekontrolirane astme ili teških egzacerbacija.

Teška astma s gljivičnom senzibilizacijom (SAFS)

Teška astma može biti uzrokovana senzibilizacijom na gljivice. Vidi također zasebni članak o aspergilozi za daljnje pojedinosti o alergijskoj bronhopulmonarnoj aspergilozi (ABPA) i SAFS.

  • SAFS se odnosi na bolesnike s teškom astmom (unatoč standardnom liječenju) s dokazima senzibilizacije gljivama koji ne zadovoljavaju kriterije za ABPA[8], Ukupni IgE je obično niži nego u bolesnika s ABPA (ukupni IgE <1000 IU / mL).
  • Većina pogođenih pacijenata najčešće reagira na jednu od dvije gljive Aspergillus fumigatus ili Candida albicans.
  • Pacijenti sa SAF-om obično imaju kronične simptome astme usprkos maksimalnom liječenju, uključujući steroide.
  • Liječenje SAF-a bi u početku trebalo biti slično liječenju teške astme[9].
  • Antifungalna terapija itrakonazolom je korisna (flukonazol može biti koristan kod osoba osjetljivih na Trichophyton spp.). Potrebno trajanje antifungalne terapije još nije u potpunosti utvrđeno[10].

prezentacija

simptomi

  • Kratkoća daha može se razviti tijekom sati ili dana, ali je obično progresivna, a ne iznenadna.
  • Povijest loše kontrole je česta pojava.
  • Često je došlo do nedavnog povećanja upotrebe inhalatora za ublažavanje, s opadajućim odgovorom.
  • Moguća infekcija respiratornog trakta ili izlaganje alergenu ili okidaču.

znakovi

  • Pacijent će obično izgledati ružičasto. Cijanoza je ozbiljan znak.
  • Povećana im je stopa disanja.
  • Tahikardija je uobičajena i može se povećati uporabom beta2 agonistima.
  • Upotrijebljeni su pomoćni mišići disanja (najbolje ih je procijeniti palpacijom vratnih mišića), a grudi su hiper-napuhane.
  • Kod normalnog disanja, omjer trajanja inspiracije do izdisaja je oko 1: 2, ali kako astma postaje teža, izdisajna faza postaje relativno produljena.
  • Wheeze je obično ekspiratoran, ali može biti i inspiratoran kod teže astme.zamke
    • Vrlo tijesan prsni koš uopće ne može šištati zbog slabog ulaska zraka. Čuvajte se tihih prsa.
    • Bolesnici s teškom ili životno ugrožavajućom astmom možda se ne pojavljuju u nevolji.
    • Prisutnost bilo koji relevantne abnormalnosti trebaju upozoriti liječnika.
    • Gdje se znakovi / simptomi križaju u kategorijama ozbiljnosti, uvijek dodijelite kategoriju najteže.
  • Pulsus paradoxus se više ne preporučuje kao pouzdan pokazatelj ozbiljnosti napadaja astme.

Diferencijalna dijagnoza

Status asthmaticus se mora razlikovati od drugih uzroka akutne otežanog disanja, uključujući:

  • Šištanje kod djece, koje može biti uzrokovano različitim infektivnim stanjima - npr. Bronhiolitisom koji uzrokuje respiratorni sincitijski virus.
  • Udisanje stranog tijela i drugi uzroci stridora (npr. Epiglotitis, sapi, traheitis, vaskularni prsten, traheomalacija itd.).
  • Alergijska reakcija, anafilaksija.
  • Primarna plućna hipertenzija.
  • Pneumotoraks sa ili bez astme.
  • Inhalacijska ozljeda.
  • Akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
  • Bronha.
  • Rak pluća.
  • Srčana insuficijencija ('srčana astma').

procjena[5]

Sljedeći sažetak odnosi se na odrasle osobe. Vidjeti zasebni članak o upravljanju astmom iz djetinjstva.

Mnoge smrti od astme mogu se spriječiti. Kašnjenje može biti fatalno. Čimbenici koji dovode do lošeg ishoda uključuju:

  • Kliničko osoblje ne uspijeva procijeniti težinu objektivnog mjerenja.
  • Pacijenti ili rođaci ne cijene ozbiljnost.
  • Nedovoljna uporaba kortikosteroida.

Razmotrite svaku hitnu konzultaciju s astmom kao i za akutnu tešku astmu dok se ne pokaže drugačije. Procijenite i zabilježite:

  • Najveća brzina ekspiracijskog protoka (PEFR).
  • Simptomi i odgovor na samoliječenje.
  • Stope srca i dišnog sustava.
  • Zasićenje kisikom (pulsnom oksimetrijom).

Bolesnici s teškim ili životno ugrožavajućim napadima možda nisu poremećeni i možda neće imati sve abnormalnosti navedene u nastavku. Prisutnost bilo koje bi trebao upozoriti liječnika.

Procjena ozbiljnosti[5]

Ako pacijent ima znakove i simptome u svim kategorijama, uvijek postupajte prema najtežim osobinama.

  • Umjereno pogoršanje astme:
    • PEFR> 50-75% najbolje ili predviđeno.
    • Zasićenje kisika (SpO2) ≥92%.
    • Govor je normalan.
    • Disanje <25 udisaja u minuti.
    • Puls <110 otkucaja u minuti.
  • Akutna teška astma - bilo koja od:
    • PEFR 33-50% najbolji ili predviđeni.
    • Zasićenje kisika (SpO2) ≥92%.
    • Ne mogu dovršiti rečenice.
    • Brzina disanja ≥25 udisaja u minuti.
    • Puls ≥110 otkucaja u minuti.
  • Astma opasna po život - bilo koja od sljedećih u bolesnika s teškom astmom:
    • PEFR <33 najbolje ili predvidljivo.
    • Zasićenje kisika (SpO2) <92%.
    • Tihi prsni koš, cijanoza ili slabi respiratorni napor.
    • Aritmija ili hipotenzija.
    • Iscrpljenost, izmijenjena svijest.

Upravljanje

Umjerena astma

Tretirajte kod kuće ili u kirurgiji i ocijenite odgovor na liječenje.

  • Ako je PEFR> 50-75% predviđeno / najbolje:
    • Beta2 bronhodilatatora. Ovisno o raspoloživoj opremi, upotrijebite:
      • Beta2 bronhodilatator preko spacer-a (u početku dajte četiri udubljenja i dajte još dva udubljenja svake dvije minute u skladu s odgovorom do maksimalno 10 udisaja); ili
      • Raspršivač (poželjno pokretan kisikom) sa salbutamolom 5 mg.
    • Dajte prednizolon 40-50 mg.
    • Nastavite ili povećajte uobičajeni tretman.
  • Ako je dobar odgovor na prvi tretman (poboljšani simptomi, disanje i pulsiranje i PEFR> 50%), nastavite ili povećajte uobičajeno liječenje i nastavite prednizolon.
  • Prihvatite u bolnicu ako postoji nešto od sljedećeg:
    • Značajke opasne po život.
    • Značajke akutne teške astme prisutne su nakon početnog liječenja.
    • Prethodna fatalna astma.
  • Donji prag za prijem ako je poslijepodnevni ili večernji napad, nedavni noćni simptomi ili bolnički prijem, prethodni teški napadi, bolesnik nesposoban procijeniti vlastito stanje ili zabrinutost zbog društvenih okolnosti.

Akutna teška astma

Razmislite o prijemu.

  • Kisik za održavanje SpO2 94-98% ako je dostupno.
  • Beta2 bronhodilatator: atomizer (poželjno pokretan kisikom) sa salbutamolom 5 mg, ili putem spacer-a (u početku davati četiri udubljenja i davati još dva udubljenja svake dvije minute u skladu s odgovorom do maksimalno 10 udubljenja).
  • Prednizolon 40-50 mg ili intravenski (IV) hidrokortizon 100 mg.
  • Ako nema odgovora na akutnu tešku astmu: ADMIT. Ako primate pacijenta u bolnicu:
    • Ostani s pacijentom dok hitna pomoć ne stigne.
    • Pošaljite pismenu procjenu i uputnice bolnici.
    • Beta2 bronhodilatatora preko inhalatora koji se pokreće kisikom u ambulanti.

Astma opasna po život

Dogovorite trenutni prijem.

  • Kisik za održavanje SpO2 94-98%.
  • Beta2 bronhodilatator i ipratropij: nebulizator (poželjno pogonjen kisikom) sa 5 mg salbutamola i 0,5 mg ipratropija; ili preko razmaknice (na početku dajte četiri udubljenja i dajte još dva udubljenja svake dvije minute prema odgovoru do maksimalno 10 dimova).
  • Prednizolon 40-50 mg ili IV hidrokortizon 100 mg odmah.

GP pregleda u roku od dva radna dana nakon otpusta iz bolnice

  • Pratite simptome i PEFR.
  • Provjerite tehniku ​​inhalatora.
  • Pisani akcijski plan astme.
  • Izmijenite liječenje prema smjernicama za kroničnu perzistentnu astmu.
  • Obratite se potencijalno spriječenim sudionicima u prijemu.

upućivanje

Uz gore navedene indikacije za upis, sljedeći čimbenici trebali bi smanjiti prag za upis[11]:

  • Ljudi ispod 18 godina.
  • Loša podudarnost.
  • Osoba živi sama.
  • Psihološki problemi poput depresije i zlouporabe alkohola ili droga.
  • Fizički ili invaliditet u učenju.
  • Prethodni skoro fatalni napad ili krhka astma.
  • Trajno pogoršanje unatoč adekvatnoj dozi peroralnih kortikosteroida prije prezentacije.
  • Prezentacija noću ili poslijepodne.
  • Trudnoća.

Daljnje bolničko upravljanje[5]

Nakon početnih procjena i početnog liječenja kisikom, salbutamolom i prednizolonom ili hidrokristonom, daljnje liječenje ovisit će o težini astme i odgovoru na liječenje. Daljnji tretmani mogu uključivati ​​intravenozni magnezij i korekciju poremećaja tekućine / elektrolita. Pacijent će možda trebati liječiti u jedinici intenzivnog liječenja (ICU).

Nisu svi bolesnici primljeni u odjel intenzivne ventilacije potrebni, ali oni koji imaju pogoršanu hipoksiju ili hiperkapniju, pospanost ili nesvjesticu te osobe koje su imale zastoj disanja zahtijevaju povremenu ventilaciju pozitivnog tlaka. Intubacija kod takvih pacijenata je vrlo teška i trebala bi je obaviti konzultant anesteziolog ili ICU.

Dokazi o učinkovitosti bronhijalne termoplastike za tešku astmu pokazuju određeno poboljšanje u simptomima i kvaliteti života te smanjenju egzacerbacija i prijema u bolnicu[12].

komplikacije

Komplikacije asthmaticus statusa uključuju:

  • Aspiracijska pneumonija.
  • Pneumomediastinum.
  • Pneumotoraks.
  • Rabdomioliza.
  • Oštećenje dišnog sustava i uhićenje.
  • Srčani zastoj.
  • Hipoksično-ishemijska ozljeda mozga.

Rizik od smrti povećava se tamo gdje dolazi do kašnjenja u dobivanju liječenja, posebice vremena do pokretanja steroida, komorbiditeta kao što je kongestivno zatajenje srca ili KOPB i kod pušača. Smrtnost je najviša kod vrlo mladih i vrlo starih.

prevencija[5]

  • Svi bolesnici s astmom - osobito oni s loše kontroliranom bolešću - trebali bi imati pristup obrazovanju o svom stanju i redovitom pregledu, te trebali bi imati akcijski plan za astmu.
  • Osim registra astme, može pomoći i registar astme koji je pod rizikom. Ako pacijenti koji su pod rizikom ne prisustvuju sastancima, to treba aktivno pratiti.
  • Onima koje je teško kontrolirati treba uputiti na specijalističke službe.
  • Budite posebno oprezni s osobama s psihosocijalnim štetnim čimbenicima.
  • Beta2-Agonistička terapija koja se koristi u izolaciji prikladna je samo za one s najmanjom varijantom astme.
  • Recepcionari, radnici kontrole ambulante i oni koji su prvi kontakt pacijenti moraju shvatiti da pacijenta s astmom koji ima poteškoća s disanjem treba gledati kao hitnu.
  • Ulazak u bolnicu trebao bi biti prilika za pregled plana njege bolesnika.
  • Svatko tko je zahtijevao prijem mora biti praćen od strane liječnika dišnog sustava najmanje godinu dana.
  • Bolesnici koji su imali skoro fatalnu astmu ili krhku astmu trebaju ostati pod specijalnom skrbi na neodređeno vrijeme.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Globalna inicijativa za astmu (GINA)

  • Zašto astma i dalje ubija; Kraljevski liječnički koledž, kolovoz 2015

  1. Međunarodne smjernice ERS / ATS o definiranju, procjeni i liječenju teške astme; Europsko dišno društvo (2014)

  2. Holgate ST, Polosa R; Mehanizmi, dijagnoza i liječenje teške astme kod odraslih. Lanceta. 2006 Aug 26368 (9537): 780-93.

  3. Restrepo RD, Peters J; Gotovo fatalna astma: prepoznavanje i upravljanje. Curr Opin Pulm Med. 2008 Jan14 (1): 13-23.

  4. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA Jr.; Multicentrična studija kliničkih obilježja iznenadnog nastupa u usporedbi s pogoršanim egzacerbacijama astme koje zahtijevaju hospitalizaciju. Respir Care. 2007 Aug52 (8): 1013-20.

  5. Britanska smjernica za liječenje astme; Mreža škotskih interkolegijskih smjernica - SIGN (2016)

  6. Činjenice i statistika astme; Astma UK

  7. Hancox RJ; Zaključne napomene: možemo li objasniti povezanost beta-agonista s astmom? Hipoteza. Clin Rev Allergy Immunol. 2006 Oct-Dec 31 (2-3): 279-88.

  8. Hogan C, Denning DW; Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza i srodni alergijski sindromi. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Dec32 (6): 682-92. Epub 2011 Dec 13.

  9. Agarwal R; Teška astma s gljivičnom senzitizacijom. Curr Alergija Astma Rep. 2011 Oct11 (5): 403-13.

  10. Denning DW, O'Driscoll BR, Powell G, i sur; Randomizirano kontrolirano ispitivanje oralnog antifungalnog liječenja teške astme s gljivičnom senzibilizacijom: Studija senzibilizacije gljivične astme (FAST). Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jan 1179 (1): 11-8. Epub 2008.

  11. Astma; NICE CKS, prosinac 2013 (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  12. Bronhijalna termoplastika za tešku astmu; NICE Interventional Procedure Guidance, siječanj 2012

Diuretici koji štede kalij

Biopsija bubrega Biopsija bubrega