Anafilaksa i njeno liječenje
Hitnog Medicini I Traume

Anafilaksa i njeno liječenje

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći anafilaksija članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Anafilaksa i njeno liječenje

  • Uvod
  • Učestalost
  • etiologija
  • prezentacija
  • Diferencijalna dijagnoza
  • Hitno liječenje
  • Nastavak

Uvod

Anafilaksa je teška, po život opasna, generalizirana ili sistemska reakcija preosjetljivosti koja je vjerojatna kada su ispunjena oba sljedeća kriterija:

  • Iznenadni početak i brzo napredovanje simptoma.
  • Problemi dišnih putova i / ili disanja i / ili cirkulacije koji ugrožavaju život.

Mogu se pojaviti i promjene kože i / ili sluznice (crvenilo, urtikarija, angioedem), ali ih nema u značajnom broju slučajeva.

Njegova identifikacija i upravljanje temelje se na smjernicama Vijeća za oživljavanje u Velikoj Britaniji.[1]

Međutim, važno je u opisivanju smjernica naglasiti važnost brzog davanja adrenalina (epinefrina) i mjera za reanimaciju. Upotreba antihistaminika uključena je u smjernice, ali nedostaje dokaza kako bi se podržala ili opovrgnula njihova vrijednost u liječenju anafilaksije. Oni su svakako vrlo sekundarni po važnosti i korisni za liječenje kožnih manifestacija anafilaksije (osobito pruritusa), ali bez ublažavanja simptoma dišnih putova ili hipotenzije. One doista mogu otežati upravljanje zbog opasnosti od pospanosti njihovom uporabom. Primjena antihistaminika svakako ne bi smjela odgoditi primjenu adrenalina (epinefrina). Sličan je nedostatak dokaza za upotrebu steroida, iako oni mogu imati vrijednost u sprječavanju dvofazne reakcije.

Učestalost

Povećava se broj ljudi koji imaju teške sustavne alergijske reakcije. Incidencija je oko 1-3 reakcije na 10.000 stanovnika godišnje, iako anafilaksa nije uvijek prepoznata, tako da određena britanska istraživanja mogu potcjenjivati ​​učestalost.[1]

etiologija

Anafilaktička reakcija se javlja kada alergen reagira sa specifičnim IgE antitijelima na mastocitima i bazofilima (reakcija preosjetljivosti tipa 1), izazivajući brzo oslobađanje pohranjenog histamina i brzu sintezu novoformiranih medijatora. To uzrokuje propuštanje kapilara, edem sluznice i na kraju šok i asfiksiju. Anafilaktičke reakcije mogu se razlikovati po težini i brzini progresije - mogu brzo napredovati (tijekom nekoliko minuta) ili povremeno na dvofazni način. Rijetko, manifestacije se mogu odgoditi za nekoliko sati (što povećava dijagnostičke poteškoće), ili traju dulje od 24 sata. Anafilaktoidne reakcije nisu posredovane IgE već uzrokuju sličnu aktivaciju mastocita.

Značajan broj slučajeva anafilaksije je idiopatski.[1]

Najčešći uzroci anafilaksije su:[2]

hrana

  • Kikiriki.
  • Mahunarke .
  • Orašasti plodovi (npr. Brazilski orah, badem, lješnjak).
  • Ribe i školjke.
  • Jaja.
  • Mlijeko.
  • Sezam.

Otrov
Na primjer:

  • Pčelinje ubode.
  • Ose ubosti.

lijekovi
To uključuje:

  • Antibiotici.
  • Opijati.
  • Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).
  • Intravenozni (IV) kontrastni mediji.
  • Relaksansi mišića.
  • Ostali anestetički lijekovi.

prezentacija

Često (ali ne uvijek) postoji povijest prethodne osjetljivosti na alergen ili nedavna povijest izlaganja novom lijeku (npr. Cijepljenju). U početku, pacijenti obično razvijaju simptome kože, uključujući generalizirani svrbež, urtikariju i eritem, rinitis, konjuktivitis i angioedem.

Znakovi da su dišni putevi uključeni uključuju svrbež nepca ili vanjskog sluha, dispneju, edem grkljana (stridor) i piskanje (bronhospazam). Opći simptomi uključuju palpitacije i tahikardiju (za razliku od bradikardije u jednostavnoj vazovagalnoj epizodi u vrijeme imunizacije), mučninu, povraćanje i bol u trbuhu, osjećaj slabosti - s osjećajem predstojeće propasti; i, naposljetku, kolaps i gubitak svijesti.[3]

Oticanje dišnih puteva, stridor, poteškoće s disanjem, šuštanje, cijanoza, hipotenzija, tahikardija i smanjeno punjenje kapilara ukazuju na ozbiljnu reakciju.[1]

Ako nema povijesti u kolapsiranom pacijentu, upotrijebite ABCDE napredni pristup u životnoj potpori (vidi brzi referentni algoritam pod 'Hitna terapija', dolje) kako biste prepoznali i liječili anafilaktičku reakciju. Tretirajte probleme koji ugrožavaju život dok ih nađete. Osnovna načela liječenja jednaka su za sve dobne skupine.

Diferencijalna dijagnoza[1]

Uvjeti opasni po život

  • Ponekad se anafilaktička reakcija može pojaviti sa simptomima i znakovima koji su vrlo slični astmi opasnoj po život - to je najčešće u djece.
  • Nizak krvni tlak (BP) - ili normalan kod djece - s petehijalnim ili purpurnim osipom može biti znak septičkog šoka.
  • U slučaju sumnje u dijagnozu i liječenje, potražite pomoć rano.

Uvjeti koji ne ugrožavaju život

Oni obično odgovaraju na jednostavne mjere:

  • Blijeda (vazovagalna epizoda).
  • Napad panike.
  • Dijete koje drži dah.
  • Idiopatska (nealergijska) urtikarija ili angioedem.

Hitno liječenje[1]

Liječenje u nuždi znači bez odgađanja sustavno ocjenjivanje i plan liječenja.

Algoritam brzog referentnog anafilaksije

  • Brza procjena:
    • irway: potražite i ublažite opstrukciju dišnih putova; zatražite pomoć rano ako postoje znakovi opstrukcije. Uklonite tragove preostalih alergena (npr. Fragmenti oraha koji su uhvaćeni u zubima, s vodom za ispiranje usta; pčele pčela bez komprimiranja bilo kakvih vrećica).
    • Breathing: tražiti i liječiti bronhospazam i znakove respiratornog distresa.
    • Circulation: boja, puls i BP.
    • Disability: procijenite jesu li reagirali ili bili nesvjesni.
    • EIzlaganje: procijenite kožu odgovarajućom izloženošću, ali izbjegavajte višak toplinskog gubitka.
  • Razmislite o anafilaksiji kada postoji kompatibilna povijest teškog početka alergijskog tipa s respiratornom poteškoćom i / ili hipotenzijom, osobito ako postoje prisutne promjene na koži.
  • Dajte kisik visokog protoka - pomoću maske s spremnikom kisika (više od 10 litara min-1 kako bi se spriječilo rušenje spremnika).
  • Položite pacijenta stan:
    • Podignite noge (pažljivo, jer to može pogoršati probleme s disanjem).
    • Kod trudnica koristi lijevi bočni nagib od najmanje 15 ° (kako bi se izbjegla kompresija kavala).
  • Adrenalin (epinefrin) intramuskularno (IM) u anterolateralnom aspektu srednje trećine bedra (sigurno, jednostavno, učinkovito):
    • Odrasla IM doza 0,5 mg IM (= 500 mikrograma = 0,5 ml 1: 1000) adrenalina (epinefrin).
    • Dječja IM doza (ekvivalentni volumen 1: 1000 adrenalina (epinefrin) prikazan je u zagradama):
      • > 12 godina: 500 mikrograma IM (0,5 ml), tj. Jednako kao i doza za odrasle.
        300 mikrograma (0,3 ml) ako je dijete malo ili predpubertetsko.
      • > 6-12 godina: 300 mikrograma IM (0,3 ml).
      • <6 godina: 150 mikrograma IM (0,15 ml).
      IM adrenalin (epinefrin) treba ponoviti nakon 5 minuta ako nema kliničkog poboljšanja. Bolesnici kojima je potrebna ponovna doza IM mogu imati koristi od IV adrenalina (epinefrina). U takvim okolnostima potrebna je stručna pomoć što je prije moguće.
    • NB: IV adrenalin (epinefrin) treba davati samo osobe s potrebnom obukom i iskustvom - kao što su anesteziolozi, intenzivisti i liječnici hitne službe. Može se primijeniti kao bolusna doza ili kao infuzija. Bolesnici kojima je potrebna ponovna doza bolusa trebaju započeti infuziju adrenalina (epinefrina).
    • NB: pola doze adrenalina (epinefrin) može biti sigurnije za pacijente na amitriptilinu, imipraminu, inhibitoru monoamin-oksidaze (MAOI) ili beta-blokatorima.
  • Kada su raspoložive vještine i oprema:
    • Uspostavite dišni put (kod anafilaksije je teško prevladati opstrukciju dišnih puteva od oticanja tkiva i često je potrebna rana stručna intubacija).
    • IV fluidni izazov:
      • Umetnite jednu ili više IV kanile velikih otvora (omogućite najveći protok).
      • Koristite intraosalni pristup (ako ste obučeni za to) u djece kada je pristup IV otežan.
      • Dajte brzi tekući izazov:
        • Odrasli - 500 ml zagrijane kristaloidne otopine (npr. Hartmannove ili 0,9% fiziološke otopine) u 5-10 minuta ako je pacijent normotenzivan ili 1 L ako je bolesnik hipotenzivan.
        • Koristite manje volumene (npr. 250 ml) za odrasle bolesnike s poznatim srčanim zatajenjem i pažljivije praćenje (slušajte prsa za krepitacije nakon svakog bolusa).
        • Primjena invazivnog praćenja (npr. Centralni venski tlak (CVP)) može pomoći u procjeni reanimacije tekućine.
        • Za djecu - dajte 20 ml / kg zagrijanog kristaloida.
    • Klorfenamin (nakon početne reanimacije). Doza ovisi o dobi:
      • > 12 godina i odrasli: 10 mg IM ili IV polako.
      • > 6-12 godina: 5 mg IM ili IV polako.
      • > 6 mjeseci-6 godina: 2,5 mg IM ili IV polako.
      • <6 mjeseci: 250 mikrograma / kg IM ili IV polako.
    • Hidrokortizon (nakon početne reanimacije). Doza ovisi o dobi:
      • > 12 godina i odrasli: 200 mg IM ili IV polako.
      • > 6-12 godina: 100 mg IM ili IV polako.
      • > 6 mjeseci-6 godina: 50 mg IM ili IV polako.
      • <6 mjeseci: 25 mg IM ili IV polako.
    • Kontinuirano pogoršanje dišnog sustava zahtijeva daljnje liječenje bronhodilatatorom, kao što su salbutamol (inhalirani ili IV), ipratropij (inhalirani), aminofilin (IV) ili magnezijev sulfat (IV - indikacija bez dozvole). Magnezij je vazodilator i može spojiti hipotenziju i šok. Za doze, obratite se Britanskom nacionalnom formularu (BNF).[4]
    • Monitor:
      • Pulsna oksimetrija
      • EKG
      • BP

nadgledanje

  • Svim kritično bolesnim pacijentima treba dati kisik.
  • Zadržite PaO2 što je moguće bliže normalnom (približno 13 kPa ili 100 mm Hg).
  • Kada / ako je dostupan pulsni oksimetar:
    • Titrirati kisik kako bi se održalo 94-98% zasićenje kisikom.
    • Kod bolesnih bolesnika to nije uvijek moguće pa ćete možda morati prihvatiti nižu vrijednost, tj. Iznad 8 kPa (60 mm Hg), ili 90-92% zasićenje kisikom na pulsnom oksimetru.
  • Normalan SpO2 na kisiku ne mora nužno značiti da je ventilacija adekvatna (jer pulsni oksimetar detektira oksigenaciju, a ne hiperkapniju). Pacijent može disati neadekvatno (s visokim PaCO2).
  • Koristite ventilaciju vrećice-maske dok hitno pozivate stručnu pomoć. U anafilaktičnoj reakciji, opstrukcija gornjih dišnih putova ili bronhospazam mogu otežati ili onemogućiti ventilaciju vrećice.
  • Razmotrite ranu intubaciju dušnika (ako su oprema i stručnost dostupni). Ako je pacijent intubiran, davati kisik visoke koncentracije sa samonapuhavajućom vrećicom. Povremeno se zahtijeva hitna traheotomija.

Krvni tlak - redovito procjenjivati ​​brzinu pulsa i BP (svakih 5 minuta).
Cilj za:

  • U odraslih, normalan BP (ili sistolički krvni tlak veći od 100 mm Hg).
  • Kod djece:
    • 0-1 mjesec: minimalno 50-60 mm Hg.
    • > 1-12 mjeseci: najmanje 70 mm Hg.
    • > 1-10 godina: 70+ (dob u godinama x 2) mm Hg.
    • > 10 godina: najmanje 90 mm Hg.
  • Ako se bolesnik ne poboljša, ponovite tekućinu.
  • Ako postoje simptomi i znakovi zatajenja srca (otežano disanje, povišen broj otkucaja srca, povišen JVP, treći zvuk srca i inspiratorni pucketanje u plućima uz auskultaciju):
    • Smanjite ili zaustavite infuziju tekućine.
    • Potražite stručnu pomoć (inotropi ili vazopresori mogu biti potrebni).

Daljnje istraživanje

Triptaza mastocita u serumu može se izmjeriti u slučajevima anafilaksije, posebice radi razjašnjavanja dijagnoze tamo gdje postoji dvosmislenost. Triptaza je preferirani marker za demonstraciju degranulacije mast-stanica (povišenje histamina, na primjer, vrlo je prolazno).

Razine serumske triptaze, koje su proteaze specifične za mastocite, vrhunac je jedan sat nakon anafilaktičke reakcije, ostajući povišen približno šest sati. Povišene razine triptaze u serumu podrazumijevaju ili masivnu degranulaciju mastocita, kao što je slučaj kod anafilaksije, ili stanje kao što je mastocitoza. Međutim, nije svaki slučaj anafilaksije uzrokovao porast triptaze - i osjetljivost i specifičnost su oko 95%. Smjernice Nacionalnog instituta za izvrsnost zdravlja i skrbi (NICE) savjetuju mjerenje triptaze mastocita:[5]

  • Što je prije moguće nakon hitnog liječenja anafilaksije.
  • 1-2 sata nakon pojave prvih simptoma anafilaksije (i ne kasnije od 4 sata).

Daljnji uzorak može se uzeti nakon 24 sata ili u kontrolnoj klinici. Time se uspostavlja osnovna razina pojedinca. U djece (mlađe od 16 godina), mast-stanica triptaza treba mjeriti samo u slučajevima za koje se smatra da su idiopatski, uzrokovani otrovom ili povezani s drogom.

zapažanje

  • Promatrajte pacijente u razdoblju od 6-12 sati od početka simptoma, ovisno o njihovom odgovoru na hitno liječenje.[5]
  • Ako se simptomi brzo i lako kontroliraju, kraće razdoblje promatranja svibanj biti prikladan. Ovdje je potrebno osigurati sigurno pražnjenje skrbi za odraslu osobu, uz savjet o tome što učiniti u slučaju daljnjih poteškoća (tj. Dvofazne reakcije).[5]
  • Djeca mlađa od 16 godina s anafilaksom trebaju biti primljena pod brigu pedijatrijskog tima, a ne samo hitno liječenje u hitnoj službi.[5] Međutim, u praksi mnogi odjeli za hitne slučajeve imaju posebne pedijatrijske ustanove i jedinice za promatranje. Često se brže pražnjenje može obaviti sigurno.

Nastavak

Kada vrijeme dopušta:

neposredan

  • Uzmite punu povijest od pacijenta (rođaci, prijatelji i ostalo osoblje). To bi trebalo uključivati ​​dokumentiranje svih simptoma u cijelosti, kako bi se potvrdila dijagnoza. Posebno, zabilježite vrijeme početka reakcije i okolnosti neposredno prije pojave simptoma.[5]
  • Pregledajte pacijentove bilješke i grafikone. Proučavanje apsolutnih vrijednosti i trendova vrijednosti vezanih uz vitalne znakove.
  • Provjerite jesu li propisani i davani važni rutinski lijekovi.
  • Pregledajte rezultate laboratorijskih ili radioloških istraživanja.
  • Razmotrite koju razinu skrbi zahtijeva pacijent - npr., Prevezite se u bolnicu u zajednici.
  • U bilješkama o pacijentu unesite kompletne podatke o svojim nalazima, procjeni i liječenju. Zabilježite odgovor pacijenta na terapiju.
  • Razmotrite definitivno liječenje bolesnikove osnovne bolesti.

Dugoročno

  • Pogledajte kliniku za alergičare ili alergičare kako biste pokušali identificirati alergen, kako bi ga se u budućnosti moglo izbjeći.
  • Organizirajte samostalno korištenje unaprijed napunjenih injekcija olovke za buduće napade (npr. EpiPen®; sadrži 0,3 ml 1 do 1000 snage (tj. 300 mikrograma) za odrasle, a za djecu 0,3 ml 1 u 2000 (150 mikrograma) ). Ovo se opet može najbolje obaviti u klinikama za alergije. Važno je da se tehnika za korištenje ovih injektora demonstrira i podučava.[1]
  • Dati pismeni plan samoupravljanja, informacije o anafilaksiji i dvofaznim reakcijama, te pojedinosti o mogućim znakovima i simptomima teške alergijske reakcije.[5]
  • Potaknite pacijenta da nosi medicinsku narukvicu hitne medicinske pomoći ili slično.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • anafilaksija; Standard kvalitete za NICE, ožujak 2016

  1. Hitno liječenje anafilaktičkih reakcija - smjernice za pružatelje zdravstvenih usluga; Smjernice Vijeća za oživljavanje (UK) (2008)

  2. Worm M, Eckermann O, Dolle S, et al; Okidači i liječenje anafilaksije: analiza 4000 slučajeva iz Njemačke, Austrije i Švicarske. Dtsch Arztebl Int. 2014 Svibanj 23111 (21): 367-75. doi: 10.3238 / arztebl.2014.0367.

  3. Simons FE, Sheikh A; Anafilaksa: akutna epizoda i dalje. BMJ. 2013 Veljača 12346: f602. doi: 10.1136 / bmj.f602.

  4. Britanski nacionalni formular (BNF); NICE Evidence Services (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  5. anafilaksija; NICE-ova klinička smjernica (prosinac 2011.)

Diuretici koji štede kalij

Biopsija bubrega Biopsija bubrega