Alergijski rinitis
Uho-Nos-I-Grlo

Alergijski rinitis

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Groznica sijena i sezonske alergije članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Alergijski rinitis

  • Opis
  • patogeneza
  • Epidemiologija
  • etiologija
  • prezentacija
  • Diferencijalna dijagnoza
  • istraživanja
  • Upravljanje
  • komplikacije
  • Prognoza

Ostali zasebni članci povezani s ovom temom uključuju nealergijski rinitis, nazalni polipi, sinusitis i opći članak Rhinitis i nosna opstrukcija.

Opis[1]

Alergijski rinitis je čest problem koji utječe na radni učinak, spavanje i pohađanje škole.[2]Ima značajne troškove NHS-a.[3]To je faktor rizika za razvoj astme i može pridonijeti slaboj kontroli astme.[4]

Alergijski rinitis može se svrstati u:

  • Sezonski alergijski rinitis / peludna groznica: to se događa u određeno doba godine. Kada je zbog peludi ili trave poznata kao peludna groznica. Ostali alergeni uključuju spore plijesni i korove.
  • Trajni rinitis (trajni): to se događa tijekom cijele godine. Alergeni obično uključuju kućne grinje i kućne ljubimce.
  • Radni rinitis: simptomi nastaju zbog izlaganja alergenima na radu (npr. brašno, drvna prašina, rukavice od lateksa).

Nedavno je alergijski rinitis klasificiran prema težini i upornosti u:

  • Povremena ili trajna.
  • Blaga ili umjerena do teška.

patogeneza

Alergijski rinitis je uobičajeno stanje karakterizirano upalom nazalne sluznice posredovane imunoglobulinom E (IgE) nakon izlaganja alergenima. To dovodi do oslobađanja prethodno oblikovanih medijatora (od kojih se čini da je histamin najvažniji) i kemotaktičkih faktora iz mastocita u sluznici nosa. Nakon toga dolazi do povećanja propusnosti epitela, što dovodi do migracije upalnih stanica na područje:

  • Odgovor akutne faze (u minutama):
    • Kihanje se događa unutar nekoliko minuta nakon izlaganja, zbog stimulacije aferentnih živčanih završetaka.
    • Ubrzo nakon toga slijedi povećanje nazalnog izlučivanja, do vrha 15-20 minuta nakon kontakta s alergenom.
  • Odziv u kasnoj fazi (6-12 sati):
    • Karakterizirana je nazalnom opstrukcijom (iako neki od akutnih simptoma mogu postojati).

Epidemiologija[6]

  • Alergijski rinitis je čest problem koji pogađa više od 20% populacije u Velikoj Britaniji.[7]
  • Djeca i adolescenti školske dobi češće imaju sezonski alergijski rinitis, dok odrasli imaju stalan alergijski rinitis.[1]
  • Vrhunac je kod djece i adolescenata, a 80% osoba s alergijskim rinitisom dijagnosticira se prije 20. godine života.
  • Alergijski rinitis je uobičajeno stanje u djece i postaje sve više prevladava. U Velikoj Britaniji, 10% od 6-7-godišnjaka ima takvo stanje, i 15-19% od 13 do 14 godina. Za većinu, to će ustrajati u odrasloj dobi.
  • Istinska prevalencija je nepoznata zbog velikog broja neobjavljenih, samozdravljivih pacijenata.
  • Jedna američka studija pokazala je da 50-70% svih pacijenata s alergijskim rinitisom također može patiti od nealergijskog rinitisa. Autori su to nazvali "mješoviti rinitis".[8]

etiologija

Čini se da postoje i genetski i okolišni čimbenici koji doprinose razvoju alergijskog rinitisa. Najčešći alergen za višegodišnji rinitis je grinja kućne prašine, nakon čega slijede alergeni koje kosa nosi na psima i mačkama.[9]Mogu postojati udruženja s drugim uvjetima:

  • Konjunktivitis - češći je kod povremenih bolesti.
  • Atopija (uključujući ekcematozni dermatitis i astmu) - češća kod trajnih bolesti.
  • Rinosinusitis i nazalni polipi - češći su kod trajnih bolesti.

Faktori rizika[11, 12]

  • Povijest atopije.
  • Obiteljska anamneza rinitisa ili atopije.
  • Izloženost uobičajenim alergenima.
  • Zagađenje zraka.
  • Smanjena izloženost infekciji.
  • Izloženost dimu cigareta.

prezentacija[1]

Sezonski rinitis nastaje u proljeće ili ljeto. Trag alergenu može se dobiti iz vremena simptoma. Polen drveća obično uzrokuje rinitis u ranoj i kasnoj proljeće. Zagađivači trave obično uzrokuju simptome od kasnog proljeća do ranog ljeta i trave od trave od ranog proljeća do rane jeseni.

Rinitis izazvan kućnim prahom najgori je na buđenju i javlja se tijekom cijele godine (iako može biti ozbiljniji u jesen i proljeće). Životinjski alergeni izazivaju simptome nakon izlaganja, a simptomi na radnom mjestu bit će lošiji na poslu, poboljšavajući se na slobodne dane ili za vrijeme praznika.

simptomi

Dok uzimate povijest, utvrdite odgovore na sljedeća pitanja:

  • Koji je glavni simptom?
  • Koliko dugo je stanje prisutno?
  • Koliko je to često i ozbiljno?
  • Je li sezonski ili višegodišnji?
  • Postoje li čimbenici okidanja - alergični ili ne-alergični?
  • Postoji li izloženost alergenima kroz zanimanje ili hobije?
  • Ima li bolesnik povijest astme, ekcema, rinitisa?
  • Je li izazvana drogom ili izazvana hranom? Zapamtite da lokalni simpatomimetici, neki antihipertenzivi, aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi mogu uzrokovati simptome rinitisa.
  • Je li bolje kad nije na poslu? Oslobađanje od godišnjeg odmora ukazuje na uzrok okoliša.

Tipični simptomi:

  • Kihanje.
  • Rinoreja i nazalna kongestija:
    • To može biti anteriorno ili posteriorno, što dovodi do postnasalnog kapanja.
    • Jasno - infekcija je malo vjerojatna
    • Jednostrano - nije uobičajeno - treba isključiti curenje cerebrospinalne tekućine (CSF).
    • Žuta boja podrazumijeva alergiju ili infekciju.
    • Zelena boja obično je povezana s infekcijom.
    • Krvno obojeni unilateralni - tumor, izbacivanje stranog tijela ili nosa.
    • Dvostruka krvavica - točke krvarenja, skupljanje nosa ili granulomatozni poremećaj.
  • Svrbež nosa i / ili nepca.
  • Simptomi su obično bilateralni, a lošiji na budnom stanju.
  • Obično povezani simptomi u očima, s navodnjavanjem, svrbežom, crvenilom ili oticanjem.
  • Simptomi su kontrolirani antihistaminicima ili lokalnim nazalnim steroidima.
NB: pacijenti s jednostranim simptomima, osobito ako imaju bol, smetnje vida ili krvarenje, treba uputiti specijalistu za uho, grlo i nos.

ispit

  • Kirurzi za uho, grlo i nos pregledavaju nos s ogledalom na glavi ili prednjim svjetlom i nazalnim spekulumom, dopunjenim krutom ili fleksibilnom nasendoskopijom.
  • U općoj praksi, nos se može ispitati pomoću auriskopa s najvećim zrcalom.
  • Nosna sluznica izgleda otečena i sivkasta.
  • Potražite znakove koji upućuju na kroničnu nazalnu kongestiju - disanje usta, kašalj, zadah iz usta.
  • Ispitajte oči na znakove konjunktivitisa.
  • Isključite druge povezane uvjete.
  • Ispitivanje lubanjskog živca treba učiniti kako bi se isključili rijetki tumori.[6]

Diferencijalna dijagnoza

  • Nealergijski rinitis.
  • Infektivni rinitis.
  • Nosni polipi.
  • Upala sinusa.
  • Adenoidna hipertrofija.
  • Cistična fibroza.
  • Kartagenerov sindrom.
  • Sistemski eritematozni lupus i granulomatozni uvjeti - npr. Wegenerova granulomatoza i sarkoidoza.
  • Razmotrite strana tijela u malom djetetu.
  • Odstupanje nosnog septuma.
  • Ostali uzroci začepljenja nosa.
  • Curenje CSF-a pojavit će se s vodenom rinorejom, često jednostranom. Obično je povezana s traumom (uključujući kiruršku traumu) ili neoplazijom. Međutim, može doći do spontanog curenja.
  • Nazalni novotvorine su rijetke; dijagnozu treba razmotriti u bolesnika s jednostranim simptomima opstrukcije nosa, boli ili krvarenja.

istraživanja

Povijest i pregled bi trebali biti dovoljni za postavljanje dijagnoze. Međutim, dodatno testiranje na alergije može biti korisno kada uzročni alergen nije jasan.

Test uboda kože

  • Test uboda kože je pouzdan i daje trenutne rezultate.[13]U kombinaciji s kliničkom poviješću ima pozitivnu prediktivnu vrijednost od 97-99% za alergijski rinitis.
  • Budite svjesni da se rezultati mogu suzbiti antihistaminicima, lokalnim kortikosteroidima i tricikličkim antidepresivima.

Krvni testovi

  • Kada prick testovi nisu dostupni ili pacijent uzima antihistaminike ili ima dermatografiju, ukupne i alergen-specifične IgE koncentracije u krvi mogu se odrediti radioalergosorbentnim testom (RAST) ili enzimski imunosorbentnim testom (ELISA).

Ako je to neuvjerljivo, treba uzeti u obzir popis razlika.

Objektivne mjere dišnog puta nosa

Oni nisu napravljeni u rutinskoj kliničkoj praksi, ali mogu biti korisni kada se poduzmu alergeni ili aspirinski izazovi i mogu biti korisni kada se razmatra septalna kirurgija ili redukcija turbinata. Oni uključuju vršni protok nosa u nosu, akustičnu rinometriju i rinomanometriju.

Skeniranje kompjutorske tomografije

To je naznačeno kada liječenje nije uspjelo, dijagnoza kroničnog rinosinusitisa se sumnja i ne može se potvrditi u povijesti i pregledu, ili se sumnja na neoplaziju.

Upravljanje[1]

Postupno pristupanje ovisno o ozbiljnosti simptoma, temeljeno na dostupnim randomiziranim ispitivanjima, usvojeno je od strane 'Alergijskog rinitisa i njegovog utjecaja na astmu' (ARIA).[14]

Glavne linije liječenja su obrazovanje, izbjegavanje alergija, antihistaminici i lokalna steroida.

Britansko društvo za alergiju i imunologiju savjetuje upućivanje pacijenta na kliniku za alergiju kada se iscrpe sve dostupne terapijske mogućnosti. Odluka o tome kada uputiti treba se temeljiti na kliničkoj prosudbi nakon razgovora s pacijentom / roditeljem / njegovateljem.[7]

Generalni principi

Strategija liječenja vodi se stupnjem poremećaja uzrokovanog simptomima; osnovni princip je izbjegavanje uzročnog alergena. Izbjegavanje alergena treba savjetovati osobama s:

  • Alergija na pelud.
  • Životinjska alergija.
  • Profesionalni alergijski rinitis.
  • Alergija na grinje iz kućne prašine (gdje simptomi ostaju nekontrolirani unatoč maksimalnom liječenju i alergiji potvrđeni su testovima).

Za one s alergijama na pelud savjetuje se izbjegavanje izlaganja otvorenim travnatim prostorima, držanje prozora zatvorenih u automobilima i zgradama i redovito servisiranje filtera za pelud automobila tamo gdje su prisutni.

Za alergije na životinje, životinja ne bi trebala biti dopuštena u kući, ako je to moguće, ili bi trebala biti ograničena samo na kuhinju.

Višegodišnji alergijski rinitis najčešće je povezan s alergijom na grinje kućne prašine. Cochrane sustavnim pregledom ispitano je je li postignuto učinkovito smanjenje razina grinja s mjerama izbjegavanja. Mnoga su ispitivanja bila loše kvalitete, ali je utvrđeno da korištenje akaricida i opsežnih programa kontrole okoliša temeljenih na spavaćoj sobi mogu biti od koristi. Malo je vjerojatno da će izolirana upotreba nepropusne stijenke grinja iz kućne prašine biti učinkovita.[15]Stoga, opsežne strategije izbjegavanja grinja u kućnoj prašini nisu vrijedne ulaganja, osim ako liječenje ne uspije. Ako je potrebno, savjetujte:

  • Kućišta za nepropusne grinje kućne prašine za madrace i jastuke.
  • Upotreba sintetičkih jastuka.
  • Upotreba akrilnih popluna.
  • Držanje mekih igračaka s kreveta.
  • Pranje svih vrsta posteljine najmanje jednom tjedno na visokoj temperaturi.
  • Korištenje drvenih ili tvrdih podnih obloga, umjesto tepiha gdje je to moguće.
  • Koristiti ugradene rolete umjesto zavjesa gdje god je to moguće.

Liječenje

Topikalni nazalni antihistaminici

  • Prva linija za liječenje "po potrebi", osim za djecu od 2-5 godina ili za one koji preferiraju oralno liječenje.
  • Oni imaju jednaku učinkovitost kao i oralni antihistaminici za simptome rinitisa.[16]Međutim, oni ne smanjuju simptome na drugim mjestima - npr. Očima.
  • Brzo djeluju (manje od 15 minuta) pa su korisne 'spašavanja'.
  • Ne smije se koristiti za djecu mlađu od 5 godina.

Oralni antihistaminici

  • Redovita terapija učinkovitija je od 'prema potrebi'.
  • Koristi se tamo gdje je kihanje ili iscjedak iz nosa dominantan simptom i potrebna je redovita preventivna terapija.
  • Jednom dnevno preporučuju se ne-sedativni antihistaminici kao što su cetirizin, loratadin ili feksofenadin.
  • Loratadin se može koristiti kod trudnica ili dojilja ako se intranazalni kortikosteroidi ne podnose ili nisu učinkoviti.
  • Cetirizin i loratadin su licencirani u dobi od 2 godine i antihistaminici su za djecu do 12 godina starosti.

Lokalni intranazalni steroidi

  • Učinkovitiji od antihistaminika za obstrukciju nosa.[17]Stoga su korisni kada je prevladavajući simptom osjećaj začepljenja nosa, ili gdje su nazalni polipi prisutni. Učinkovit za sve simptome alergijskog rinitisa uz nazalnu opstrukciju, uključujući svrbež, kihanje i vodenu rhinoreju.
  • Početak djelovanja je sporiji nego kod nazalnih antihistaminika. Maksimalna učinkovitost može potrajati nekoliko dana ili tjedana da se razvije.
  • Nazalni sprejevi su poželjniji od kapi.
  • Liječenje prve linije za trudnice ili dojilje s alergijskim rinitisom.
  • Moderni intranazalni steroidi sigurni su za dugotrajnu primjenu u odraslih kada se koriste u preporučenim dozama.
  • Mometazon i flutikazon su licencirani za djecu od 6 godina, iako Europska akademija za alergiju i kliničku imunologiju preporučuje njihovu uporabu od 2. godine.[16]
  • Kod djece ih treba primjenjivati ​​u najnižoj dozi koja kontrolira simptome, osobito kada se koristi istodobno s inhaliranim steroidima.[18]Beklometazon ima lošiji profil sigurnosti od mometazona, budezonida ili flutikazona i treba ga izbjegavati u djece.[7]
  • Cochraneov zaključak je zaključio da kod djece nije vrijedno dodavanje oralnih antihistaminika intranazalnim steroidima jer rizici nadmašuju koristi.[19]
  • Povremeno, intranazalni steroidi mogu biti povezani sa suhoćom, koricom ili blagim krvarenjem, što može, ako se ponavlja, zahtijevati prekid liječenja.

Drugi

  • Ispiranje nosne fiziološke otopine sigurna je učinkovita alternativa koja može smanjiti potrebu za intranazalnim steroidima.[20]
  • Pokazalo se da je kombinirani nazalni pripravak azelastina / flutikazona učinkovitiji od bilo kojeg od samih agensa.[17]
  • Natrijev kromoglikat je manje učinkovit od antihistaminika i kortikosteroida i zahtijeva čestu uporabu (do pet puta dnevno), što može ugroziti usklađenost.
  • Antikolinergički intranazalni lijek ipratropijev bromid djelotvoran je u suzbijanju vodene rinoreje, osobito ako je to dominantan simptom. Doza se može titrirati prema simptomima. Treba ga koristiti s oprezom u osoba s rizikom od glaukoma zatvorenog kuta.
  • Pokazalo se da je oralni antileukotrien, montelukast, učinkovit u alergijskom rinitisu, osobito kada se kombinira s oralnim antihistaminom.[21]Međutim, njihova uloga i opseg koristi su neizvjesni i ne preporučuju se za početak primarne zaštite. Oni mogu biti osobito korisni onima koji imaju istodobnu astmu.
  • Lokalni nazalni dekongestivi mogu biti korisni na početku liječenja kako bi 'otvorili' nos i trebali bi se koristiti maksimalno sedam dana kako bi se izbjegao rizik od razvoja 'lijekova za rinitis'. Topikalni dekongestivi ne smiju se koristiti za trudnice ili za djecu mlađu od 6 godina.
  • Oralni steroidi mogu se koristiti u vrlo kratkim tečajevima za ozbiljne simptome koji umanjuju kvalitetu života, dok čekaju da preventivni dugoročni tretman stupi na snagu. (Prednizolon 5-10 dana. 20-40 mg dnevno u odraslih, 10 mg dnevno kod djece.)

Kirurško liječenje

Kada droga ne uspije i ako postoji strukturna abnormalnost, operacija može biti indicirana:

  • Može biti potrebno kirurško smanjenje donjih turbina ili korekcija devijacije nosnog septuma ili nosa kako bi se poboljšao dišni put ili barem poboljšao pristup za lokalno liječenje.[22]
  • Kirurgija ima ulogu u liječenju nazalnih polipa i sinusitisa kada ti uvjeti ne reagiraju na liječenje, osobito s pojavom minimalno invazivne endoskopske sinusne kirurgije.

imunoterapija[23, 24]

Imunoterapija uključuje desenzibilizaciju - izlaganje pacijenata povećanim količinama alergena s ciljem poticanja imunološke tolerancije. Identificiranje okidača alergena je ključno za ovu strategiju.

Sublingvalna i subkutana terapija postoje za upotrebu u specijalističkim timovima. Dokazi pokazuju da je sublingvalna ruta učinkovita i bolje tolerirana.[25, 26]Liječenje se obično daje tri godine. Može se koristiti od 5. godine.

komplikacije[1, 27]

  • Loša kvaliteta života. Simptomi alergijskog rinitisa mogu narušiti kvalitetu života, štetno utjecati na radni učinak, društveni život, spavanje, pohađanje škole i učenje.
  • Loša kontrola astme. Alergijski rinitis je glavni faktor rizika za slabu kontrolu astme.
  • Upala sinusa.
  • Nosni polipi.
  • Kronična upala srednjeg uha.[28]

Prognoza[1]

To se stanje tijekom godina često poboljšava - osobito sezonski alergijski rinitis, koji se spontano može riješiti u do 20% bolesnika.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Prognoza peludi

  • Ciprandi G, Passalacqua G; Alergija i nos. Clin Exp Immunol. 2008 Sep153 Dodatak 1: 22-6.

  • Angier E, Willington J, Scadding G, i sur; Liječenje alergijskog i nealergijskog rinitisa: sažetak primarne zdravstvene zaštite Prim Care Respir J. 2010 Sep19 (3): 217-22.

  • Min YG; Patofiziologija, dijagnoza i liječenje alergijskog rinitisa. Alergija Astma Immunol Res. 2010 Apr2 (2): 65-76. Epub 2010 Mar 24.

  • Jose J, Coatesworth AP; Inferiorna kirurška operacija potiljne opstrukcije kod alergijskog rinitisa nakon neuspjelog liječenja. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2010 Dec 8 (12): CD005235. doi: 10.1002 / 14651858.CD005235.pub2.

  • Skadiranje GK; Optimalno liječenje alergijskog rinitisa. Arch Dis Child. 2015 Jun100 (6): 576-582. doi: 10.1136 / archdischild-2014-306300. Epub 2015 Apr.

  1. Alergijski rinitis; NICE CKS, lipanj 2015. (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  2. Vandenplas O, D'Alpaos V, Van Brussel P; Rinitis i njegov utjecaj na rad. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Apr8 (2): 145-9.

  3. Blaiss MS; Alergijski rinitis: izravni i neizravni troškovi. Procjena alergijske astme 2010 Sep31 (5): 375-80.

  4. Khan DA; Alergijski rinitis i astma: epidemiologija i zajednička patofiziologija. Procjena alergijske astme 2014 Sep-Oct35 (5): 357-61. doi: 10.2500 / aap.2014.35.3794.

  5. Barr JG, Al-Reefy H, Fox AT, i sur; Alergijski rinitis kod djece. BMJ. 2014 Srpanj 1349: g4153. doi: 10.1136 / bmj.g4153.

  6. Smjernice za liječenje alergijskog i nealergijskog rinitisa; Britansko društvo za alergiju i kliničku imunologiju (siječanj 2008)

  7. Bernstein JA; Alergijski i mješoviti rinitis: Epidemiologija i prirodna povijest. Procjena alergijske astme 2010 Sep31 (5): 365-9.

  8. Saleh HA, Durham SR; Višegodišnji rinitis. BMJ. 2007 Sep 8335 (7618): 502-7.

  9. Wang DY; Čimbenici rizika od alergijskog rinitisa: genetski ili okolišni? Ther Clin Risk Manag. 2005 Jun1 (2): 115-23.

  10. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al; Alergijski rinitis i njegov utjecaj na astmu (ARIA) 2008. (u suradnji sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, GA (2) LEN i AllerGen). Alergija. 2008 Apr63 Suppl 86: 8-160. doi: 10.1111 / j.1398-9995.2007.01620.x.

  11. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, i sur; Test kožnih uboda - europski standardi. Clin Transl Allergy. 2013 Veljača 13 (1): 3. doi: 10.1186 / 2045-7022-3-3.

  12. Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T, et al; Razvoj i primjena smjernica alergijskog rinitisa - alergija. 2010 Oct65 (10): 1212-21.

  13. Nurmatov U, van Schayck CP, Hurwitz B, i sur; Mjere izbjegavanja grinja kućne prašine za trajni alergijski rinitis: ažurirani Cochrane sustavni pregled. Allergy 2012 Feb67 (2): 158-65. doi: 10.1111 / j.1398-9995.2011.02752.x. Epub 2011

  14. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, i sur; Pedijatrijski rinitis: dokument o položaju Europske akademije za alergiju i kliničku imunologiju. Alergija. 2013 Sep68 (9): 1102-16. doi: 10.1111 / sve.12235. Epub 2013 Aug 19.

  15. Solelhac G, Charpin D; Liječenje alergijskog rinitisa. F1000Primejna 2014. 2014, 16:94. doi: 10.12703 / P6-94. eCollection 2014.

  16. Al Sayyad J, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A; Lokalni nazalni steroidi za intermitentni i uporni alergijski rinitis kod djece. Cochrane baza podataka sustavnih recenzija 2007, izdanje 1. Čl. Br .: CD003163.

  17. Nasser M, Fedorowicz Z, Aljufairi H, i sur; Antihistaminici koji se koriste kao dodatak lokalnim nazalnim steroidima za intermitentne i Cochrane bazu podataka Syst Rev. 2010 Jul 7 (7): CD006989.

  18. Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, i sur; Nazalno navodnjavanje kao dopunsko liječenje alergijskog rinitisa: sustavni pregled i meta-analiza. Alergija na J Rhinol. 2012 Sep-Oct26 (5): e119-25. doi: 10.2500 / ajra.2012.26.3787.

  19. Cingi C, Gunhan K, Gage-White L, et al; Djelotvornost antagonista leukotriena kao istodobna terapija alergijskog rinitisa. Laringoskop. 2010 Sep120 (9): 1718-23.

  20. Chhabra N, Houser SM; Kirurgija alergijskog rinitisa. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Sep4 Suppl 2: S79-83. doi: 10.1002 / alr.21387.

  21. Imunoterapija alergijskog rinitisa; Britansko društvo za alergiju i kliničku imunologiju (2011)

  22. Britanski nacionalni formular (BNF); NICE Evidence Services (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  23. Radulović S, Calderon MA, Wilson D, i sur; Sublingvalna imunoterapija alergijskog rinitisa. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8 (12): CD002893. doi: 10.1002 / 14651858.CD002893.

  24. Aboshady OA, Elghanam KM; Sublingvalna imunoterapija alergijskog rinitisa: učinkovitost, sigurnost, pridržavanje i smjernice. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014 Dec7 (4): 241-9. doi: 10.3342 / ceo.2014.7.4.241. Epub 14. studenog.

  25. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G i sur; Alergijski rinitis. Lanceta. 2011 Dec 17378 (9809): 2112-22. doi: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60130-X. Epub 2011 23. srpnja.

  26. Skoner AR, Skoner KR, Skoner DP; Alergijski rinitis, histamin i otitis media. Procjena alergijske astme 2009 Sep-Oct30 (5): 470-81.

Jesu li lezbijkama i biseksualnim ženama još uvijek potrebni testovi razmazivanja?

Zašto se tjeskoba noću može osjećati tako intenzivno