Oralni antikoagulanti
Kardiovaskularnih Bolesti

Oralni antikoagulanti

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći antikoagulansi članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Oralni antikoagulanti

  • Indikacije i ciljevi
  • varfarin
  • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban

Oralni antikoagulansi dostupni u Velikoj Britaniji su varfarin, acenokumarol, fenindion, dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban.[1].

  • Varfarin je i dalje najčešće korišteni oralni antikoagulans, ali se primjenjuje noviji oralni antikoagulansi (dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban).
  • Varfarin antagonizira vitamin K (potreban za sintezu faktora zgrušavanja) i traje 2-3 dana kako bi ostvario svoj puni učinak.
  • U nekim situacijama heparin treba dati za trenutnu antikoagulaciju, dok se čeka da INR uđe u željeni raspon.
  • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban su relativno noviji oralni antikoagulansi. Dabigatran eteksilat je izravni inhibitor trombina, dok rivaroksaban i apiksaban inhibiraju aktivirani faktor Xa.
  • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban ne zahtijevaju praćenje INR.

Indikacije i ciljevi

Antikoagulacijske preporuke[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]

naznaka

Koji antikoagulant koristiti i normalizirani međunarodni omjer (INR)

Trajanje

Plućna embolija.
Proksimalna tromboza dubokih vena (DVT).

Varfarin - 2,5 (3,5 za plućni embolus koji je zadržan dok je već bio na varfarinu s INR iznad 2).

Rivaroksaban je opcija za liječenje DVT i plućne embolije u odraslih.

Najmanje tri mjeseca ako su čimbenici rizika privremeni, ali najmanje šest mjeseci ako su trajni ili uzrokuju nepoznanice.
Profilaksa venske tromboembolije

Warfarin nije indiciran.
Dabigatran eteksilat i rivaroksaban imaju dozvolu za primjenu u odraslih nakon potpune zamjene kuka ili potpune operacije zamjene koljena.

Rivaroksaban je opcija za prevenciju recidiva DVT-a i plućne embolije u odraslih.

dabigatran - započeti unutar 1-4 sata operacije i nastaviti 10 dana nakon zamjene koljena i 28-35 dana nakon zamjene kuka.
rivaroksaban - početi 6-10 sati nakon operacije, nastaviti pet tjedana za pacijente s glavnom kirurgijom kuka i dva tjedna za pacijente koji imaju veliku operaciju koljena.
Apixaban - započnite 12-24 sata nakon operacije i nastavite 32-38 dana (operacija kuka) ili 10-14 dana (operacija koljena).

DVT teleće žlijezde.Varfarin - 2.5.Najmanje šest mjeseci ako su privremeni čimbenici rizika. Dugotrajna antikoagulacija može biti prikladna.
Ponovna pojava DVT-a (tijekom liječenja varfarinom).Varfarin - 3.5.Dugoročno.
Ponavljanje DVT (kada nije na varfarinu).

Varfarin - 2.5.

Dabigatran eteksilat se preporučuje kao opcija za liječenje i prevenciju recidiva DVT-a i plućne embolije u odraslih.

Najmanje šest mjeseci ako su privremeni čimbenici rizika. Dugotrajna antikoagulacija može biti prikladna.
Mitralna stenoza ili regurgitacija - za one koji imaju nešto od sljedećeg:
atrijska fibrilacija, povijest sistemske embolije, tromb lijevog atrija, povećana lijeva pretklijetka.
Varfarin - 2.5.Dugoročno.
Naslijeđena trombofilija (simptomatska), antifosfolipidni sindrom.Varfarin - 2.5.Dugoročno.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH).Varfarin - 2,5 za bolesnike s visokim udjelom PNH klonova (više od 50%) i brojem trombocita većim od 100 x 109/ L. Antikoagulacija može biti prikladna za bolesnike s nižim indeksima ako su prisutni dodatni čimbenici rizika.Dugoročno.
Fibrilacija atrija.Varfarin - 2.5.

Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban - nema potrebe za praćenjem INR
Dugoročno. Obratite pozornost na nedavne smjernice Nacionalnog instituta za izvrsnost u zdravstvu i njezi (NICE) o uporabi alternativa varfarinu, tj. Dabigatranu, rivaroksabanu i apiksabanu (vidi dolje).
Kardio.Varfarin - 2.5 (kardioverzija se općenito poništava ako je INR <2 na dan, tako da je za minimiziranje prikladno koristiti 3 kao cilj prije postupka).Tri tjedna prije i četiri tjedna nakon kardioverzije.
Zidni tromb.Varfarin - 2.5.Ovisi o procjeni rizika pojedinog bolesnika.
Dilatirana kardiomiopatija.Varfarin - 2.5.Dugoročno.
Arterijski graftovi (ako je potrebno).Antitrombocitni lijekovi su prve linije. Ako se smatra da je potrebna dodatna antikoagulacija s varfarinom, ciljni INR treba biti 2,5.Dugoročno.
Koronarna tromboza.Varfarin - 2.5.Ovisi o procjeni rizika pojedinog bolesnika.
Umjetni ventili.varfarin:
Borta aorte 3.0.
Bileaflet mitral 3.5.
Nagibni disk (bilo koje mjesto) 3.0.
Ball / disk u kavezu (bilo koje mjesto) 3.5.
Ako tip nije poznat, ciljajte na 3,0 (aortnu) ili 3,5 (mitralnu).
Dugoročno.
Presađivanje koronarne arterije.Nije navedeno.
Koronarna angioplastika i stentovi.Nije navedeno.

NB: upotreba varfarina u liječenju tromboza ima više dokaza nego uporaba heparina.

Kada koristiti aspirin plus varfarin

Preporučuje se sljedeće[11]:

  • Pacijenti s antiplateletnim sredstvom za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti (CVD) ili periferne arterijske bolesti ili prethodnog ishemijskog moždanog udara trebali bi to zaustaviti ako razviju indikaciju za varfarin.
  • Pacijenti na aspirinu ili klopidogrelu za sekundarnu prevenciju KVB-a sa stabilnom koronarnom srčanom bolešću (jedna definicija bez simptoma nakon 12 mjeseci nakon akutnog infarkta miokarda) također bi trebala prestati ako bi se razvila indikacija za varfarin.
  • Za pacijente koji su imali akutni koronarni sindrom (ACS) unutar prethodne godine:
    • Oni koji su na jednom antiagregacijskom lijeku trebali bi to nastaviti čak i ako moraju započeti oralnu antikoagulaciju. Antiplateletsko sredstvo treba zaustaviti 12 mjeseci nakon ACS-a.
    • Osobe s dvostrukim antiplateletama nakon ACS-a ili umetanjem stentova za ispiranje lijeka, koje zatim trebaju započeti oralne antikoagulanse, treba procijeniti s kardiološkim i hematološkim specijalistima i pokušati odrediti rizik u odnosu na koristi trostruke terapije.
  • Ako bolesnik na varfarinu razvije potrebu za stentom koronarne arterije, poželjni su goli metalni stentovi, jer će trostruka terapija biti potrebna samo četiri tjedna, nakon čega se klopidogrel može zaustaviti (a aspirin se može zaustaviti nakon 12 mjeseci ako pacijent ostane kardiovaskularno stabilan).
  • Postoje dokazi da u bolesnika koji se podvrgavaju zamjeni srčanih zalisaka, aspirin treba nastaviti kada se započne liječenje varfarinom[12].

Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban

  • Liječenje DVT-a i plućne embolije[3, 4, 5]:
    • Dabigatran eteksilat se preporučuje kao opcija u liječenju DVR-a i plućne embolije u odraslih.
    • Rivaroksaban je opcija za liječenje DVT i plućne embolije.
  • Prevencija venske tromboembolije[3, 4, 5, 8, 13]:
    • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban su licencirani za uporabu u odraslih nakon potpune zamjene kuka ili potpune operacije zamjene koljena.
    • Dabigatran eteksilat se preporučuje kao opcija za prevenciju recidiva DVT-a i plućne embolije u odraslih.
    • Rivaroksaban je opcija za prevenciju recidiva DVT-a i plućne embolije u odraslih.
  • Fibrilacija atrija[9, 10]:
    • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban se sada preporučuju kao alternativa varfarinu, u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom.
    • One su jednako učinkovite kao i varfarin u smanjenju relativnog rizika od moždanog udara i sistemske embolizacije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Njihova uporaba ograničena je na nevalvularnu fibrilaciju atrija s jednim ili više sljedećih čimbenika rizika:
      • Za dabigatran eteksilat:
        • Prethodni udarac.
        • Prethodni prolazni ishemijski napad.
        • Prethodna sustavna embolija.
        • Frakcija izbacivanja lijeve klijetke ispod 40%.
        • Simptomatsko zatajenje srca u New York Heart Association (NYHA) klase 2 ili više.
        • Dob 75 godina ili stariji.
        • Dob 65 godina ili stariji s jednom od sljedećih: dijabetes melitus, koronarna arterijska bolest ili hipertenzija.
      • Za rivaroksaban i apixaban:
        • Kongestivno zatajenje srca.
        • Hipertenzija.
        • Dob 75 godina ili stariji.
        • Šećerna bolest.
        • Prije moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada.
    • Odluka o tome treba li započeti liječenje dabigatran eteksilatom, rivaroksabanom ili apiksabanom treba slijediti raspravu između kliničara i pacijenta o rizicima i koristima u usporedbi s varfarinom.
    • NICE preporučuje dvije mogućnosti doziranja dabigatran eteksilata - redovitu dozu i manju dozu za one bolesnike s visokim rizikom krvarenja.
    • Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban bili su povezani s nižim stopama intrakranijalnog krvarenja, ali i mogućim povećanjem gastrointestinalnog krvarenja.

Napomena urednika

Studeni 2017 - Dr. Hayley Willacy nedavno je pročitala studiju koja uspoređuje sigurnost izravnih oralnih antikoagulanata (DOACs) i varfarina u liječenju venske tromboembolije[14], Studija je identificirala 59.525 odraslih osoba (12.489 korisnika DOAC-a i 47.036 korisnika varfarina) s novom dijagnozom venske tromboembolije i receptom za DOAC ili varfarin u roku od 30 dana od postavljanja dijagnoze. Od 59.525 sudionika, 1967 (3,3%) imalo je glavno krvarenje, a 1029 (1,7%) je umrlo tijekom razdoblja praćenja. Rizik od velikih krvarenja bio je sličan za DOAC u usporedbi s upotrebom varfarina. Stope krvarenja na 30 dana kretale su se između 0,2% i 2,9% za DOAC i 0,2% i 2,9% za varfarin. Stope krvarenja na 60 dana kretale su se između 0,4% i 4,3% za DOAC i 0,4% i 4,3% za varfarin. Nije nađena razlika u riziku smrti za DOAC u usporedbi s upotrebom varfarina. Rezultati su ostali nepromijenjeni nakon daljnjih analiza, uključujući kada je korišten duži period praćenja (180 dana).

varfarin

Kontraindikacije[15]

Regulatorna agencija za lijekove i zdravstvene proizvode (MHRA) revidirala je svoj popis kontraindikacija u 2009. godini, kao rezultat izvještaja Žutog kartona primljenih tijekom godina. Trenutni popis je sljedeći:

  • Poznata preosjetljivost na varfarin ili bilo koju pomoćnu tvar.
  • Hemoragijski moždani udar.
  • Klinički značajno krvarenje.
  • Unutar 72 sata od velike operacije s rizikom od ozbiljnog krvarenja.
  • U roku od 48 sati nakon porođaja.
  • Trudnoća (prvo i treće tromjesečje može uzrokovati kongenitalne malformacije i smrt fetusa).
  • Lijekovi gdje interakcije mogu dovesti do značajno povećanog rizika od krvarenja - npr. Antiplateletni lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), venlafaksin ili duloksetin.
  • Nekorigirani glavni poremećaj krvarenja (npr. Hemofilija, kronična bolest bubrega).
  • Moguće lezije krvarenja - npr. Aktivni peptični ulkus, varikoze jednjaka.
  • Nekontrolirana teška hipertenzija.
  • Uncooperativni ili nepouzdani pacijent.
  • Pacijent s rizikom ponovnog pada.

NB: liječenje varfarinom nije kontraindicirano tijekom dojenja.

iniciranje[2, 11]

U idealnom slučaju, za procjenu doze treba koristiti početno protrombinsko vrijeme, ali ako to zahtijeva klinička situacija, inicijaciju ne treba odgoditi. Smjernice za akutnu vensku tromboemboliju preporučuju da parenteralna antikoagulacija traje najmanje pet dana i dok INR ne bude ≥ 2 (što je dulje)[11], Ako je potrebna brza antikoagulacijska terapija, prvi dan treba dati punu dozu od 5-10 mg. Slijedeći režim doziranja ovisi o protrombinskom vremenu izraženom kao INR.

Doziranje uz pomoć računala je superiorno u odnosu na ručno doziranje, ali trenutno nije široko dostupno[11], Prilikom pokretanja oralnog antikoagulanta razmislite o postojanju komorbiditeta ili terapije koja bi mogla povećati rizik od krvarenja - na primjer:

  • Hipertenzija.
  • Oštećenje bubrega.
  • Nenormalni LFT-ovi.
  • Zatajenje srca.
  • Mala tjelesna težina.
  • Parenteralno hranjenje.
  • Akutna bolest.
  • Nedostatak vitamina K.
  • Lijekovi koji mogu pojačati učinak antikoagulacije.
  • Napredne godine.

Ako je prisutno bilo koje stanje koje bi moglo pojačati učinak varfarina, ili ako je početno protrombinsko vrijeme produženo, razmislite o smanjenju prve doze.

Ciljajte na INR unutar 0,5 jedinica cilja.

U atrijskoj fibrilaciji nema potrebe za ubrzanim povećanjem varfarina. Početna doza od 2-3 mg dnevno postiže terapijsku koagulaciju kod većine ljudi u 3-4 tjedna.

trombofilije

Bolesnici s nedostatkom proteina C imaju rizik od razvoja nekroze kože s varfarinom. Stoga se početna doza mora izostaviti. Sličan oprezan pristup treba poticati u bolesnika s nedostatkom proteina S.

nadgledanje[15]

Osobe na oralnim antikoagulantima trebaju redovito pratiti INR. INR se svakodnevno provjerava do terapijskog raspona, dva puta tjedno tijekom 1-2 tjedna, tjedno do stabilne, zatim svakih 6-12 tjedana.

Promjena stanja pacijenta - npr. Bolest jetre, bolest u međuvremenu, novi lijek - zahtijeva češća testiranja.

Povećanje efekta varfarina može se pojaviti u:

  • Gubitak težine.
  • Akutna bolest.
  • Prestanak pušenja.

Smanjenje efekta varfarina može se pojaviti u:

  • Povećanje težine.
  • Proljev.
  • Povraćanje.

U bolesnika s nestabilnim INR-om, dodavanje prehrane sa 100-150 mikrograma vitamina K može poboljšati kontrolu antikoagulansa[11].

Ispitivanje bolesnika (NPT) i samoupravljanje pacijenata (PSM)[11]

Praćenje INR-a obično se provodi u lokalnim antikoagulantnim klinikama, ali uz odgovarajuću obuku, samoupravljanje pomoću prijenosnog monitora za koagulaciju (npr. CoaguChek® S sustav) može biti sigurno i pouzdano te mnogo prikladnije za mnoge pacijente. Zabrinjavajući je trend da pacijenti kupuju monitore izravno od proizvođača i koriste ih bez odgovarajuće obuke. Nadamo se da se proizvođači mogu angažirati kako bi potaknuli pacijente da razgovaraju o opcijama s liječnikom prije kupnje. Nedavno istraživanje pokazalo je da je PSM bio klinički učinkovit kao i konvencionalna njega[16], Ne smatra se isplativim u Velikoj Britaniji u usporedbi s uobičajenom njegom, zbog povećane učestalosti testiranja, ali se priznaje da može poboljšati kvalitetu života u visoko motiviranih pojedinaca koji nemaju vremena za pohađanje klinika.

  • Bolesnici bi trebali provoditi NPT, sa ili bez PSM-a, u okviru programa liječene antikoagulantne klinike[11].
  • Program bi trebao težiti istim standardima skrbi kao i bolnička klinika.
  • Pacijente treba procijeniti glede sposobnosti - samo pacijenti koji mogu slijediti iste postupke cjelokupnog upravljanja kvalitetom kao i bolnice trebaju poduzeti NPT ± PSM.
  • Pacijente treba redovito revidirati radi usporedbe s laboratorijskim rezultatima, omjerom INR-a u dometu i nuspojavama.

Savjet pacijenta

Bolesnicima treba savjetovati da:

  • Uzmite propisanu dozu u isto vrijeme, svaki dan.
  • Odmah prijavite svaku modricu ili krvarenje.
  • Pohađajte testove krvi kako je preporučeno.
  • Izbjegavajte trudnoću - osigurajte odgovarajuću kontracepciju.
  • Izbjegavajte aspirin - koristite paracetamol za bol.
  • Izbjegavajte kontaktne sportove i aktivnosti koje nose opasnost od ozljede glave.
  • Podsjetite medicinske i stomatološke skrbnike na uporabu antikoagulanta
  • Izbjegavajte nesteroidne protuupalne lijekove (NSAIDS) - diklofenak, meloksikam se može koristiti oprezno.
  • Ažurirajte knjižicu organizacije primarne zdravstvene zaštite.

Komplikacije i razlozi za ukidanje varfarina[15]

Glavni štetni učinak varfarina je krvarenje. Čimbenici rizika za krvarenje u bolesnika koji uzimaju varfarin uključuju:

  • Visok intenzitet antikoagulacije (INR> 4,0).
  • Dob ≥65 godina.
  • Visoko varijabilni INR.
  • Povijest gastrointestinalnog krvarenja.
  • Nekontrolirana hipertenzija.
  • Cerebrovaskularna bolest.
  • Ozbiljne bolesti srca.
  • Opasnost od pada.
  • Anemija.
  • Zloćudni tumor.
  • Trauma.
  • Bubrežna insuficijencija.
  • Popratni lijekovi.

Ostali štetni učinci uključuju preosjetljivost, osip, alopeciju i proljev. Pogledajte monografiju za potpuni popis.

Upravljanje krvarenjem i / ili visokim INR[1, 2]

Ako bolesnik ima krvarenje koje ugrožava život (npr. Intrakranijalno ili gastrointestinalno krvarenje), indiciran je prijem u bolnicu. Bolničko liječenje uključuje davanje 5-10 mg phytomenadiona (vitamina K1) polaganom intravenskom injekcijom, zajedno s osušenim protrombinskim kompleksom (faktori II, VII, IX i X) 30-50 jedinica / kg. Trebalo bi koristiti 15 mg / kg svježe zamrznute plazme ako se osušeni kompleks protrombina ne može dobiti, ali je suboptimalan[11], U drugim slučajevima, upravljajte kako slijedi:

  • INR iznad 8 bez krvarenja ili samo s manjim krvarenjem (npr. Hematurija ili epistaksa) - zaustavite varfarin, primjenjujte vitamin K1, primjenjujući intravensku otopinu oralno (nelicencirano) 2,5-5 mg usta, ili 0,5-1 mg intravenskom injekcijom polako. Ponovno provjerite INR 24 sata kasnije; ako je više od 0,5 iznad ciljne vrijednosti, dati još jednu dozu vitamina K1. Ponovno pokrenite warfarin kada je INR <5,0.
  • INR od 5-8, bez krvarenja - zaustavite varfarin. U slučaju manjeg krvarenja, unosite vitamin K1 1-2,5 mg peroralno, intravenskim preparatima oralno. U oba slučaja, varfarin se može ponovno pokrenuti kada INR <5,0.

Visoki INR često je posljedica interakcije s lijekovima (za potpuni popis vidi monografiju)[17], Ako je moguće, prepisati lijekove koji ne djeluju s varfarinom. Imajte na umu da postoje značajne varijacije između lijekova u istoj klasi (npr. Antibiotici).

Ako se krvarenje dogodilo kada je razina varfarina bila u terapeutskom rasponu, uzmite u obzir osnovni uzrok kao što je sumnja na patologiju bubrega ili gastrointestinalnog trakta.

Upravljanje niskim INR

  • Pitajte pacijenta jesu li propustili bilo koju dozu.
  • Razmislite o privremenom povećanju doze i po potrebi dodavanju dodatne doze. Ponovno izmjerite INR 2-3 dana kasnije.

Zaustavljanje varfarina[11]

Postojala je početna zabrinutost da bi zaustavljanje antikoagulacije naglo uzrokovalo povratno stanje hiperkoagulacije. To nije potvrđeno prospektivnim ispitivanjima i sada je poznato da se varfarin može zaustaviti bez ikakvog kliničkog rizika, nakon završetka terapije.[11].

interakcije[18]

  • Varfarin je pojačan alkoholom, alopurinolom, paracetamolom, SSRI-ima, lijekovima za regulaciju lipida, sokom od brusnica, cjepivom protiv gripe i mnogim drugim lijekovima, a smanjuje se oralnim kontraceptivima i kantarionom. Ne smije se zaboraviti učinak drugih biljnih i komplementarnih lijekova[19].
  • Savjetujte ljudima o varfarinu da provjere sa svojim ljekarnikom da je svaki novi lijek koji su propisani ili kupiti u redu za uzimanje s varfarinom.
  • Redovito procjenjujte potrebu za varfarinom; Kardiovaskularni rizik osobe i rizik od krvarenja s vremenom će se promijeniti.

Upravljanje neizbježnim interakcijama

  • Ako se interakcijski lijek koristi manje od pet dana, često nije potrebna promjena doze. Izostavljanje jedne pune doze varfarina može biti razumno kod poznatih potencijalnih lijekova.
  • Ako se interakcijski lijek koristi više od pet dana, provjerite INR jedan tjedan nakon početka terapije i sukladno tome prilagodite dozu varfarina. INR također treba pratiti kada se prekine interakcijski lijek.
  • Tijekom punjenja amiodaronom, smanjite varfarin za polovicu i provjerite INR tjedno.
  • Velike promjene u ishrani (osobito salata i povrća) mogu utjecati na kontrolu varfarina.

Posebni klinički scenariji[15]

  • Ishemijski moždani udar kod pacijenata s atrijalnom fibrilacijom: rizik od rane rekurentne embolije hemoragičnog moždanog udara je mali, pa je prekid liječenja opravdan kako bi se smanjio rizik od sekundarnog krvarenja. Prekid bi trebao biti 2-14 dana, ovisno o veličini infarkta i krvnom tlaku.
  • Intravenski korisnici droga: tromboza iliofemoralne vene je česta u ovoj skupini bolesnika. Korištenje heparina male molekularne težine treba smatrati alternativom oralnom varfarinu, osobito ako je praćenje teško zbog načina života pacijenta ili ako postoji poteškoća u pristupu venama.[20].
  • Oboljeli od karcinoma s venskom tromboembolijom: heparin male molekularne težine daje bolji profil rizika / koristi (rekurentni tromboembolizam nasuprot krvarenju) nego varfarin i treba se smatrati prvim redom kod ovih bolesnika[21].
  • Bolesnici s peptičkim ulkusom: bolesnici s aktivnim peptičnim ulkusom imaju povećani rizik od krvarenja kada su na warfarinu, stoga ih treba redovito pregledavati, savjetovati kako prepoznati krvarenje i obavijestiti ih što treba učiniti ako dođe do krvarenja.
  • Povrede glave: bolesnici na varfarinu imaju povećani rizik od intrakranijalnog krvarenja nakon ozljede glave i potreban je nizak prag za obavljanje CT glave. Ako postoji velika sumnja na intrakranijalno krvarenje, INR treba odmah obrnuti. Također postoji rizik od odgođenog intrakranijalnog krvarenja čak i ako je početno CT skeniranje bilo normalno. Stoga se preporuča da se INR održi blizu 2,0 tijekom prva četiri tjedna nakon značajne ozljede glave[11].
  • Upravljanje antikoagulacijom prije operacije:
    • Za operacije gdje nema rizika od ozbiljnog krvarenja, operacija se može provesti s INR <2,5, osim ako postoji rizik od tromboembolije opasne po život.
    • Ako postoji rizik od ozbiljnog krvarenja, valfarin treba prekinuti tri dana prije operacije. Ako se smatra da je potrebna antikoagulacija, INR treba smanjiti na <2,5 i započeti heparin. Ako se varfarin ne može prethodno zaustaviti, za smanjivanje antikoagulacije treba koristiti niske doze vitamina K.
    • Za dentalnu kirurgiju mogu se nastaviti antikoagulansi, pod uvjetom da je INR u terapeutskom rasponu (<3)[22].
    Vrijeme ponovnog uvođenja varfarina ovisi o riziku od krvarenja nakon operacije. U većini slučajeva to se može dogoditi čim pacijent može oralno uzimati lijekove, ali se za bilo koju operaciju s visokim rizikom krvarenja preporučuje čekati najmanje 48 sati.[11].
  • Bolest štitnjače: myxoedema i tirotoksikoza mogu utjecati na razine varfarina, a bolesnike treba pomno pratiti u vrijeme inicijacije.

Poboljšanje usklađenosti[18]

Usklađenost se može poboljšati:

  • Svakodnevno propisivanje najmanjeg broja tableta.
  • Ako je moguće, primjena dnevnog doziranja, a ne alternativnog doziranja dana.
  • Izbjegavanje upotrebe pola tableta, jer pacijentima može biti teško razbiti tablete točno na pola.

Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban[23, 24, 25]

Rivaroksaban, apiksaban ili dabigatran eteksilat mogu biti opcije za pacijente koji ne mogu tolerirati ili ne udovoljavaju varfarinu i njegovom terapijskom nadzoru lijekova.

Oprez i / ili kontraindikacije

  • Rivaroksaban, apiksaban i dabigatran eteksilat kontraindicirani su u teškom oštećenju bubrega, kao i bilo koji klinički scenarij povezan s pojačanom koagulopatijom kao i za varfarin - npr. Bolest jetre.
  • Također su kontraindicirani u pedijatrijskim populacijama (tj. Mlađim od 18 godina), u trudnoći i dojenju, zbog neodgovarajućih dokaza o sigurnosti i djelotvornosti.
  • Rivaroxaban i apixaban reagiraju s lijekovima koji inhibiraju ili induciraju i CYP3A4 i / ili P-gp - npr. Ketokonazol.
  • Za usporedbu, dabigatran eteksilat nije pod utjecajem lijekova citokroma P450, ali djeluje na lijekove koji djeluju na P-gp. Na primjer, amiodaron, verapamil i klaritromicin su inhibitori P-gp, što bi dovelo do povećanja razine dabigatrana. Obrnuto je istina kod P-gp induktora - npr. Rifampicina, karbamazepina i fenitoina. Kod istodobnog davanja tih lijekova potreban je bliski klinički nadzor, osobito ako je prisutno i blago do umjereno oštećenje bubrega.
  • SSRI i inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRIs) također dovode do povećanog rizika za dabigatran eteksilat.
  • Potrebno je također paziti kada se oba lijeka primjenjuju istodobno s NSAIL i inhibitorima agregatora trombocita.

Oba lijeka ne zahtijevaju formalno terapijsko praćenje lijekova, ali po svojoj prirodi mogu dovesti do povećanog krvarenja i stoga se može preporučiti praćenje Hb. Unatoč tome, s dabigatran eteksilatom mjerenje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena može pomoći u određenim scenarijima.

Štetni učinci

Rivaroxaban i apixaban

  • Može doći do krvarenja i anemije.
  • Prijavljeni su vrtoglavici, glavobolja i sinkopa, tako da može doći do blagog utjecaja na sposobnost vožnje i korištenje strojeva.
  • Mučnina i gastrointestinalni poremećaj.
  • Prijavljeni su i periferni edemi i vrućica.
  • Abnormalni testovi bubrega i LFT.

Dabigatran eteksilat

  • Epistaksa.
  • Anemija.
  • Mučnina i gastrointestinalna nelagoda, uključujući proljev.
  • Nenormalni LFT-ovi.

NB: Idarucizumab (Praxbind) je pušten u promet u siječnju 2016. To brzo preokreće antikoagulacijski učinak dabigatrana.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Mjerenje ne-kumarinskih antikoagulanata i njihov učinak na testove hemostaze; Smjernice Britanskog odbora za standarde u hematologiji (2014)

  • Fibrilacija atrija; NICE CKS, srpanj 2014. (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  • DVT prevencija za putnike; NICE CKS, ožujak 2013. (pristup Velikoj Britaniji)

  1. Britanski nacionalni formular (BNF); NICE Evidence Services (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  2. Antitrombotika: indikacije i upravljanje; Mreža međukolegijskih smjernica Scotttish - SIGN (ažurirano lipnja 2013.) T

  3. Rivaroksaban za liječenje plućne embolije i sprječavanje rekurentne venske tromboembolije; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, lipanj 2013

  4. Rivaroksaban za liječenje duboke venske tromboze i prevenciju rekurentne tromboze dubokih vena i plućne embolije; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, srpanj 2012

  5. Dabigatran eteksilat za liječenje i sekundarnu prevenciju tromboze dubokih vena i / ili plućne embolije; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, prosinac 2014

  6. Apixaban za prevenciju venske tromboembolije nakon potpune zamjene kuka ili koljena kod odraslih; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, siječanj 2012

  7. Apixaban za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije kod osoba s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, veljača 2013

  8. Rivaroxaban za prevenciju venske tromboembolije nakon potpunog zamjene kuka ili ukupnog koljena kod odraslih; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, travanj 2009

  9. Dabigatran eteksilat za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije u atrijskoj fibrilaciji; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, ožujak 2012

  10. Rivaroksaban za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije kod osoba s atrijskom fibrilacijom; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, svibanj 2012. godine

  11. Smjernice za oralnu antikoagulaciju s varfarinom, Britanski odbor za standarde u hematologiji (2011)

  12. Larson RJ, Fisher ES; Treba li nastaviti s aspirinom u bolesnika koji su počeli uzimati varfarin? J Gen Intern Med. 2004 Aug19 (8): 879-86.

  13. Dabigatran eteksilat za prevenciju venske tromboembolije nakon operacije zamjene kuka ili koljena u odraslih; Smjernice za procjenu tehnologije tvrtke NICE, rujan 2008

  14. Jun M, Lix LM, Durand M, i sur; Usporedna sigurnost izravnih oralnih antikoagulanata i varfarina u venskoj tromboemboliji: multicentrična, populacijska, opservacijska studija. BMJ. 2017 Oct 17359: j4323. doi: 10.1136 / bmj.j4323.

  15. Varfarin: promjene u sigurnosnim informacijama; Regulatorna agencija za lijekove i zdravstvene proizvode, 2009. (arhivirani sadržaj)

  16. McCahon D, Murray ET, Jowett S, et al; Samostalno liječenje oralne antikoagulacije u rutinskoj skrbi u Velikoj Britaniji. J Clin Pathol. 2007 Nov60 (11): 1263-7. Epub 2007 Jan 26.

  17. Blann AD, Fitzmaurice DA, Lip GY; Antikoagulacija u bolnicama i opća praksa. BMJ. 2003. T

  18. Antikoagulantna; NICE CKS, veljača 2015. (samo za pristup u Velikoj Britaniji)

  19. Shalansky S, Lynd L, Richardson K, i sur; Rizik krvarenja povezanih s varfarinom i međunarodnih normaliziranih omjera supraterapeutske povezanosti s komplementarnom i alternativnom medicinom: longitudinalna analiza. Farmakoterapija. 2007 Sep27 (9): 1237-47.

  20. Mackenzie AR, Laing RB, Douglas JG, et al; Visoka prevalencija iliofemoralne venske tromboze s teškom infekcijom prepona među injektirajućim korisnicima droga u sjeveroistočnoj Škotskoj: uspješna primjena heparina niske molekularne mase s antibioticima.Postgrad Med J. 2000 Sep76 (899): 561-5.

  21. Meyer G, Marjanović Z, Valcke J, et al; Usporedba heparina niske molekularne težine i varfarina za sekundarnu prevenciju venske tromboembolije u bolesnika s rakom: randomizirana kontrolirana studija. Arch Intern Med. 2002 Aug 12-26162 (15): 1729-35.

  22. Dunn AS, Turpie AG; Perioperativno liječenje bolesnika koji primaju oralne antikoagulante: sustavni pregled. Arch Intern Med. 2003 Apr 28163 (8): 901-8.

  23. Sažetak opisa svojstava proizvoda (SPC); Apixaban - Eliquis®, Bristol-Myers Squibb-Pfizer, elektronički Priručnik za lijekove, srpanj 2014.

  24. Sažetak opisa svojstava proizvoda (SPC); Dabigatran etexilate®, Boehringer Ingelheim Limited, elektronički lijekovi Compendium, prosinac 2014.

  25. Sažetak opisa svojstava proizvoda (SPC); Rivaroxaban®, Bayer plc, elektronički zbirka lijekova, prosinac 2014

Kada je gripa najzgodnija?

Česti problemi s grlićem maternice