Hemofilija Nedostatak faktora VIII

Hemofilija Nedostatak faktora VIII

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete naći jedan od naših zdravstveni članci više korisno.

Hemofilija A

Nedostatak faktora VIII

  • Opis
  • etiologija
  • Epidemiologija
  • prezentacija
  • Diferencijalna dijagnoza
  • istraživanja
  • Upravljanje
  • komplikacije
  • Prognoza
  • prevencija

Opis1

  • To je poremećaj krvarenja uzrokovan nedostatkom faktora zgrušavanja VIII.
  • Velika većina slučajeva je naslijeđena, ali postojeći oblici postoje, uglavnom kod starijih pacijenata, zbog autoantitijela usmjerenih protiv faktora VIII ili hematološke malignosti.2
  • Težina bolesti ovisi o razini preostale faktorske aktivnosti, s normalnim rasponom izraženim kao 50-200% (vidi lokalni laboratorij za referentni raspon):
Ozbiljnost nedostatka faktora VIII
OzbiljnostRazina aktivnosti faktora VIIIDob prezentacijePostotak oboljelih
Teška bolest<1%rano djetinjstvo43-70%
Umjerena bolest1-5%Prije 2 godine15-26%
Blaga bolest >5%Starije od 2 godine15-31%

Ukupne vrijednosti u različitim kategorijama nisu jednake 100%, budući da postoji varijabilnost interpopulacije zbog heterogenosti mutacija gena faktora VIII i međulaboratorijske varijacije u mjerenju aktivnosti faktora VIII.3

etiologija

  • Hemofilija A rezultat je heterogenih mutacija gena faktora VIII koje se preslikavaju na Xq28.
  • Detekcija nositelja i prenatalna dijagnoza mogu se provesti testiranjem u rasponu poznatih mutacija ili neizravno analizom povezanosti.4
  • Postoji izražena fenotipska varijabilnost koja dovodi do spektra ozbiljnosti kao što je gore navedeno.
  • Nasljeđivanje je obično recesivno povezano s X, što utječe na muškarce rođene majkama nositeljicama.
  • Obično postoji jasna obiteljska povijest, ali sporadični slučajevi se javljaju zbog novih mutacija ili učinaka mozaika.
  • Žene rođene u pogođenim očevima mogu (rijetko) imati bolest zbog homozigotnosti za gen, gdje postoji brak s bliskim rođacima.
  • Postoji slučaj da je sin naslijedio gen od svoga oca, zbog uniparentalne disomije za X kromosom.5

Epidemiologija

  • Utječe na 1: 4.000 do 1: 5.000 živih muških rođenja širom svijeta.4
  • To je pet puta češće nego hemofilija B (nedostatak faktora IX).6
  • Dobivena hemofilija ima učestalost od 1,34 slučaja na milijun stanovnika godišnje, tako da je značajno rjeđa.7

prezentacija

Teška bolest

  • Neonatalno krvarenje u trećini do polovice slučajeva. To može uslijediti nakon obrezivanja ili drugih operativnih postupaka. Neonatalno intrakranijalno krvarenje može biti karakteristika teških slučajeva u 3-4% slučajeva, kao i hematom i produljeno krvarenje iz pupkovine ili pupčane vrpce.8, 9
  • Intrakranijsko krvarenje se javlja u približno 5% svih neliječenih, teških slučajeva i zahtijeva hitnu intervenciju.10
  • Povijest spontanog krvarenja u zglobove, osobito koljena, gležnjevi i laktovi, bez povijesti značajne traume. Spontane hemartroze su gotovo patognomonske.11
  • Može se pojaviti i intramuskularno krvarenje.
  • Krvarenje iz gastrointestinalnog i mukoznog sustava se javlja, ali su češće povezane s hemofilijom B / von Willebrandovom bolešću.
  • Hematurija može biti obilježje koje može varirati od manjih epizoda samo-ograničavanja do brze hematurije.

Neliječeni slučajevi teške bolesti
Ova skupina pacijenata može razviti sljedeće:

  • Artropatija i deformacija zglobova - mogu zahtijevati zamjenu zahvaćenih zglobova.12
  • Krvarenja mekih tkiva - uobičajena; može uzrokovati komplikacije, uključujući sindrom odjeljka i neurološka oštećenja.
  • Opsežna retroperitonealna krvarenja - s hemodinamskim kompromisom.
  • Formiranje hematoma - spontano ili nakon traume i može zahtijevati fasciotomiju.

Umjerena bolest

  • Često se javlja s krvarenjem nakon venepunkture.

Blaga bolest

  • Samo krvarenje nakon velike traume ili operacije, uz umjerenu bolest nakon manje traume ili operacije.

Diferencijalna dijagnoza

  • Hemofilija B (nedostatak faktora IX).
  • Von Willebrandova bolest.
  • Nedostatak vitamina K / antagonizam s antikoagulansima.
  • Hemofilija C (nedostatak faktora XI).
  • Poremećaji proizvodnje fibrinogena ili fibrinolitika.
  • Poremećaji trombocita.
  • Poremećaji krvnih žila.

istraživanja

  • FBC - nizak hematokrit i smanjen Hb ako je nedavno krvarenje.
  • Protrombinsko vrijeme, vrijeme krvarenja, razine fibrinogena i von Willebrandov faktor su normalni.
  • Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) - obično je produljeno, ali može biti normalno kod blage bolesti. Miješanje pacijentove plazme 1: 1 s donorskom plazmom trebalo bi normalizirati APTT.
  • Faktor VIII: C - je smanjen, a postotna aktivnost predstavlja ozbiljnost bolesti (vidi gore).

U akutnim situacijama može biti potrebno snimanje - npr. CT snimanje glave i tijela može se koristiti za otkrivanje krvarenja. X-zrake zglobova mogu pokazati malo u akutnoj situaciji, ali mogu postojati znakovi degenerativne bolesti zglobova zbog prethodnog oštećenja. MRI i Doppler ultrazvuk mogu biti bolji modaliteti za otkrivanje artropatije.13

Upravljanje

Najnovije smjernice dijele upravljanje na profilaksu i liječenje akutnog krvarenja.14 Sljedeće se informacije temelje na njima.

Profilaksa14

  • Djeca s teškom hemofilijom trebaju primati profilaktičke infuzije (jednom tjedno ili češće, idealno tri puta tjedno ako to dopušta venski pristup) faktora VIII kako bi se spriječile hemartroze i druge epizode krvarenja.
  • To bi trebalo započeti prije pojave drugog krvarenja zglobovima ili značajnog krvarenja iz mekog tkiva (povezanog s mogućim smanjenim rizikom od razvoja hemartroze u kasnijem životu).
  • Doze treba prilagoditi pojedincu - npr. Neposredno prije nastave tjelesnog odgoja.
  • Profilaksu treba poticati na nastavak dok se ne postigne fizička zrelost.
  • Ako se nakon prestanka profilakse pojavi daljnje spontano krvarenje, treba ponovno uspostaviti profilaksu. To se može ponovno pregledati kasnije.
  • Neki pacijenti moraju imati dugotrajnu profilaksu - npr. Intrakranijalno krvarenje bez drugih uzroka.

Akutne epizode krvarenja14

Za akutno krvarenje epizode hemostaze treba pomagati fizičkim metodama i prenijeti u bolnicu.

  • Bolesnici koji mogu primijeniti svoj normalni faktor VIII, kako im savjetuje usluga hemofilije, sve dok ne dođu u bolnicu.
  • Svježe zamrznuta plazma koja sadrži faktor VIII, monoklonsko-protutijelo pročišćenog faktora VIII i rekombinantni faktor VIII su dostupni izvori faktora VIII koji se koriste za liječenje akutne hemoragije, s preferiranim rekombinantnim faktorom VIII.Svježe zamrznuta plazma i krioprecipitat smiju se primjenjivati ​​samo u hitnim slučajevima kada koncentrati nisu dostupni, jer mogu uzrokovati razvoj antitijela na nedostatak proteina (inhibitora) koji uvelike otežavaju buduću terapiju.
  • Cilj je ispraviti aktivnost faktora VIII na 100% kod teških krvarenja (središnji živčani, gastrointestinalni i genitourinarni sustavi, retroperitonealna, trauma i teška epistaksa) i na 30-50% kod manjih krvarenja (hemartroza, oralna sluznica i mišićna).
  • Poboljšane razine faktora VIII održavaju se 7-10 dana za teške krvarenja i 1-3 dana za manje krvarenje.
  • Desmopresin (DDAVP®) i antifibrinolitički agensi (aminokaproinska kiselina) mogu se koristiti za pojačavanje aktivnosti faktora VIII i smanjenje zahtjeva za davanjem faktora VIII.
  • Režim profilakse treba pregledati nakon rješavanja akutne epizode.

Planirani kirurški zahvati

  • Ciljati 50-100% aktivnosti faktora na 2-7 dana nakon operacije.
  • U operaciji mozga ili prostate, potrebno je 100%.
  • Desmopresin može pomoći u povećanju razine faktora.
  • Profilaksa se obično daje osobama s teškom bolešću, kao povremene rekombinantne injekcije faktora VIII ili kontinuirana infuzija.15
  • Dojenčad obično prima profilaksu od dobi od 2 godine. Međutim, ako je rizik krvarenja visok, treba razmotriti profilaksu u ranijoj dobi.16
  • Postoje snažni dokazi da profilaktičko liječenje može očuvati funkciju zglobova u djece s hemofilijom u usporedbi s liječenjem na zahtjev. Međutim, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se potvrdilo da profilaksa smanjuje krvarenje u bolesnika s postojećim bolestima zglobova.17

Trudnoća18

  • Liječenje trudnica za koje se zna da je nositelj hemofilije trebalo bi obavljati akušerski tim s iskustvom u liječenju tog stanja, zajedno s centrom za hemofiliju.
  • Spolni odnos s fetusom treba poduzeti ili uzimanjem uzoraka krvi majke oko 10 tjedana trudnoće ili ultrazvučnim pregledom između 18-20 tjedana. Amniocenteza trećeg trimestra može se razmotriti kada će potvrda zahvaćenog muškog fetusa utjecati na upravljanje nakon poroda.
  • Način isporuke treba biti informiran i po opstetričkim i hemostatičnim čimbenicima; status nosioca hemofilije nije kontraindikacija za vaginalnu isporuku.
  • Trebalo bi izbjegavati invazivne postupke praćenja, kao što su postavljanje elektroda na unutarnjem dijelu skalpa i uzimanje uzoraka krvi fetusa na vlasište.
  • Dijagnozu hemofilije treba utvrditi upotrebom nekontaminirane krvi iz pupkovine što je prije moguće nakon poroda.
  • Rekombinantni faktor VIII treba davati čim se potvrdi dijagnoza.

nadgledanje14

  • Tijekom profilakse za praćenje treba koristiti kliničke i laboratorijske biljege.
  • U redovitim procjenama također treba koristiti hemofiliju u zajedničkom zdravlju.19
  • Redovito je potrebno utvrditi i uočiti pridržavanje.
  • Razine faktora VIII treba rutinski mjeriti (najniža razina> 1 IU / dL, ali nije uvijek potrebna kod stabilnih bolesnika).
  • Razine inhibitora treba provjeriti u redovitim intervalima prema preporukama Britanskog odbora za standarde u hematologiji (BCSH).13
  • Radiološki nadzor zglobova nije potreban ako ne postoji specifična indikacija.

komplikacije

  • Degenerativna bolest zglobova zbog rekurentne hemartroze.
  • Formiranje inhibitora antitijela utječe na oko 25-30%, smanjujući učinkovitost terapije.20
  • Krvarenje koje ugrožava život.
  • Uporaba faktora VIII dobivenog iz plazme, prije dostupnosti rekombinantnih produkata, dovela je do infekcije HIV-om, virusom hepatitisa B (HBV) i virusom hepatitisa C (HCV) kod mnogih hemofiličara.21, 22Jedan slučaj vjerojatnog prijenosa varijante Creutzfeldt-Jakobove bolesti (vCJD) koncentrata UK faktora VIII zabilježen je kod starijih bolesnika s hemofilijom u Velikoj Britaniji. Nedavno izvješće o testu krvi koje se može koristiti za otkrivanje vCJD-a povećalo je mogućnost novog načina identificiranja zaraženih osoba, možda čak i prije početka kliničkih simptoma.23
  • Indukcija imunološke tolerancije (ITI) preporuča se pacijentima s teškom hemofilijom A i upornim inhibitorom koji ometa profilaksu ili liječenje krvarenja u standardnim dozama inhibitora faktora VIII. ITI uključuje davanje malih količina koncentrata faktora neredovito tijekom vremenskog perioda sve dok se antitijela inhibitora više ne proizvode.13
  • Krvarenja zbog neuspjeha da se odgovori na faktor VIII treba liječiti pomoću koncentrata protrombinskog kompleksa ili rekombinantnog faktora VIIa. Kod blage do umjerene hemofilije potrebno je provesti ispitivanje imunosupresije.13

Prognoza

To je znatno poboljšano s modernim rekombinantnim faktorom VIII i približava se gotovo normalnom očekivanom životnom vijeku. Trenutno nisu u tijeku klinička ispitivanja genske terapije hemofilije A, iako je nekoliko poboljšanih pristupa u pretkliničkom testiranju.1Oni koji su zaraženi HIV-om ili drugim virusima koji se prenose krvlju imaju lošiju prognozu zbog učinaka tih bolesti.

Pacijenti bi trebali izbjegavati natjecateljski sportski kontakt koji će povećati rizik od hemartroza i ozljeda glave. Međutim, treba ih poticati na sudjelovanje u drugim sportovima - npr. Reket sportovima, atletici ili plivanju.14

prevencija

  • Genetski probir za majke nositeljice i pogođene obitelji.
  • Obrazovanje pacijenata pomaže u sprječavanju morbiditeta i smrtnosti povezanih s akutnim krvarenjima.
  • Medicinske hitne identifikacijske narukvice ili slično mogu pomoći u brzom prepoznavanju oboljelih u slučaju krvarenja / traume itd.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Jentzsch T, Brand-Staufer B, Schafer FP, i sur; Ilustrirano operativno upravljanje spontanim krvarenjem i sindromom odjeljka donjeg ekstremiteta kod bolesnika sa stečenom hemofilijom A: prikaz slučaja. J Med Case Rep. 2014 Travanj 308 (1): 132. doi: 10.1186 / 1752-1947-8-132.

  • Sumnig A, Grotevendt A, Westphal A, i sur; Stečena hemofilija s inhibitorima koji se prikazuju kao hitna: pogrešno tumačenje rezultata zgrušavanja tijekom izravne oralne antikoagulacije. Dtsch Arztebl Int. 2014 Svibanj 9111 (19): 345-8. doi: 10.3238 / arztebl.2014.0345.

  1. Konkle BA, Josephson NC, Nakaya Fletcher S; Hemofilija A.

  2. Franchini M, Lippi G; Stečeni inhibitori faktora VIII. Krv. 2008 Jul 15112 (2): 250-5. doi: 10.1182 / krv-2008-03-143586. Epub 7. svibnja.

  3. Preston FE, Kuhinja S, Jennings I, i sur; SSC / ISTH klasifikacija hemofilije A: mogu li laboratoriji u središtu hemofilije postići nove kriterije? J Thromb Haemost. 2004 Feb2 (2): 271-4.

  4. Peyvandi F, Jayandharan G, Chandy M, et al; Genetska dijagnoza hemofilije i drugih nasljednih poremećaja krvarenja. Hemofilija. 2006 Jul12 Suppl 3: 82-9.

  5. Hemofilija A, HEMA; Online mendelsko nasljedstvo u čovjeku (OMIM)

  6. Philip J, Sarkar RS, Kumar S, i sur; Nedostatak faktora IX (božićna bolest). Med J Oružane snage Indije. 2012 Oct68 (4): 379-80. doi: 10.1016 / j.mjafi.2011.12.007. Epub 2012 Aug 15.

  7. Collins P, Macartney N, Davies R, et al; Populacijska, neselektirana, uzastopna skupina bolesnika s stečenom hemofilijom A. Br J Haematol. 2004 Jan124 (1): 86-90.

  8. Chalmers EA; Problemi zgrušavanja novorođenčadi. Arch Dis Dijete Fetalni neonatalni Ed. 2004 Nov89 (6): F475-8.

  9. Singleton TC, Keane M; Dijagnostički i terapijski izazovi intrakranijalnog krvarenja u novorođenčadi s kongenitalnom hemofilijom: prikaz slučaja i pregled. Ochsner J. 2012 Fall12 (3): 249-53.

  10. Ljung RC; Intrakranijalno krvarenje u hemofiliju A i B. Br J Haematol. 2008 Feb140 (4): 378-84. Epub 2007.

  11. Nolan B, Vidler V, Vora A i sur; Nepoznata hemofilija u djece s jednim natečenim zglobom. BMJ. 2003 Jan 18326 (7381): 151-2.

  12. Rodriguez-Merchan EC; Povrede perifernih živaca kod hemofilije. Transfus krvi. 2014. siječnja 12. Suppl 1: s313-8. doi: 10.2450 / 2012.0111-12. Epub 5. prosinca.

  13. Dijagnostika i liječenje inhibitora faktora VIII i IX u kongenitalnoj hemofiliji; Britanski odbor za standarde u hematologiji (siječanj 2013)

  14. Richards M, Williams M, Chalmers E, i sur; Smjernicu organizacije liječnika hemofilije Ujedinjenog Kraljevstva koju je odobrio Br. Haematol. 2010 Mar 11.

  15. Valentino LA, Cooper DL, Goldstein B; Kirurško iskustvo s rFVIIa (NovoSeven) u kongenitalnim bolesnicima s hemofilijom A i B s inhibitorima faktora VIII ili IX. Hemofilija. 2011 Jul17 (4): 579-89. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2010.02460.x. Epub 2011 7.

  16. Napolitano M, Giansily-Blaizot M, Dolce A, i sur; Profilaksa prirođenog nedostatka faktora VII: indikacije, djelotvornost i sigurnost. Rezultati iz Sedam registara za procjenu tretmana (STER). Haematologica. 2013 Apr98 (4): 538-44. doi: 10.3324 / hematol.2012.074039. Epub 2013 Veljača 12.

  17. Iorio A, Marchesini E, Marcucci M, et al; Koncentrati faktora zgrušavanja koji se daju za sprečavanje krvarenja i komplikacija povezanih s krvarenjem kod osoba s hemofilijom A ili B. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2011 rujan 7 (9): CD003429. doi: 10.1002 / 14651858.CD003429.pub4.

  18. Liječenje hemofilije u fetusa i novorođenčeta; Britanski odbor za standarde u hematologiji (2010)

  19. Hilliard P, Funk S, Zourikian N, et al; Hemofilija zajednička zdravstvena ocjena pouzdanost studija. Hemofilija. 2006 Sep12 (5): 518-25.

  20. Gomez K, Klamroth R, Mahlangu J, et al; Ključna pitanja u upravljanju inhibitorima u bolesnika s hemofilijom. Transfus krvi. 2014. siječanj 12. Suppl 1: s319-29. doi: 10.2450 / 2013.0246-12. Epub 3. prosinca.

  21. Lederman MM; Hemofilija, virus humane imunodeficijencije i patogeneza virusa humane imunodeficijencije. Thromb Haemost. 2010 Nov104 (5): 911-4. doi: 10.1160 / TH10-02-0096. Epub 2010 Aug 5.

  22. Steele M, Cochrane A, Wakefield C, et al; Imunizacija hepatitisom A i B za osobe s nasljednim poremećajima krvarenja. Hemofilija. 2009 Mar15 (2): 437-47. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2008.01954.x.

  23. Ironside JW; Varijanta Creutzfeldt-Jakobova bolest: ažuriranje. Folia Neuropathol. 201,25 tisuća (1): 50-6.

Subdermalni implantati samo za progestagen

Dorzolamidne kapi za oči za glaukom Trusopt