Krvarenje nakon porođaja
Hitnog Medicini I Traume

Krvarenje nakon porođaja

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete naći jedan od naših zdravstveni članci više korisno.

Krvarenje nakon porođaja

  • Primarno krvarenje poslije porođaja
  • Srednje poslijeporođajno krvarenje

To je pretjerano krvarenje nakon poroda i opisano je kao primarno i sekundarno.

Primarno krvarenje nakon porođaja (PPH) je gubitak krvi procijenjen na> 500 ml, iz genitalnog trakta, unutar 24 sata od porođaja (najčešća opstetrijska krvarenja):
  • Manji PPH je procijenjen gubitak krvi do 1000 ml.
  • Glavni PPH je procjena gubitka krvi preko 1000 ml.
Sekundarni PPH definira se kao abnormalno krvarenje iz genitalnog trakta, od 24 sata nakon isporuke do šest tjedana nakon poroda.

Shah Jehan sagradio je Taj Mahal u spomen na svoju treću suprugu, Mumtaz Mahala, koji je umro rađajući svoje četrnaesto dijete, očito PPH, 1631. godine.

Primarno krvarenje poslije porođaja

etiologija

Uzroci PPH opisani su kao "četiri T":

  • Tjedan: atonija maternice, prošireni mjehur.
  • Trauma: laceracije maternice, cerviksa ili vagine.
  • Tproblem: zadržana posteljica ili ugrušci.
  • Thrombin: postojeća ili stečena koagulopatija.

Najčešći uzrok PPH je atonija maternice, nakon čega slijedi zadržana posteljica.

Epidemiologija

Opstetrijsko krvarenje više nije glavni uzrok smrti majke u Velikoj Britaniji. U izvješću 2006.-2008. O povjerljivom istraživanju o smrti majki u Velikoj Britaniji, krvarenje je bio šesti najveći uzrok smrti majke; stopa niža od prethodne dvije triennije.[3]

Studije navode učestalost PPH od oko 5-10%.[4, 5]Učestalost teškog PPH-a (gubitak krvi> 1000 ml ili životno ugrožavajuće) navodi se na oko 0,3-1,86%, ovisno o definiciji i regionalnim varijacijama.

Faktori rizika[6]

  • Antenatalni čimbenici rizika:
    • Antepartumsko krvarenje u ovoj trudnoći.
    • Placenta praevia (rizik od 12 x).
    • Sumnja ili dokazana abrupcija posteljice.
    • Višestruka trudnoća (rizik od 5 x). I drugi uzroci pretjerane distorzije maternice kao što su polihidramnion ili makrosomija.
    • Preeklampsija ili hipertenzija uzrokovana trudnoćom (rizik od 4 x).
    • Velika multiparitet (četiri ili više trudnoća).
    • Prethodni PPH (rizik od 3 x) ili prethodna povijest zadržane posteljice.
    • Azijsko etničko podrijetlo (rizik od 2 x).
    • Gojaznost majke. Indeks tjelesne mase> 35 kg / m2(2 x rizik).
    • Postojeće abnormalnosti maternice.
    • Starost majke (40 godina ili starija).
    • Anemija majke. Hb <9 g / dL (2x rizik).
  • Čimbenici koji se odnose na isporuku:
    • Hitni carski rez (4 x rizik).
    • Izborni carski rez (2 x rizik) - osobito ako> 3 ponovite postupak.[7]
    • Zadržana posteljica (rizik od 5 x).
    • Mediolateralna epiziotomija (rizik od 5x).
    • Indukcija rada (rizik 2 x).
    • Operativno vaginalno davanje (rizik od 2 x).
    • Rada> 12 sati (2 x rizik).
    • > 4 kg bebe (2 x rizik).
    • Majčina trudnoća u trudnoći (rizik od 2 x).
  • Postojeće majčinske hemoragijske bolesti:
    • Nedostatak faktora 8 - hemofilija Nositelj.
    • Nedostatak faktora 9 - nositelj hemofilije B.
    • Von Willebrandova bolest.

prezentacija

  • Simptomi: kontinuirano krvarenje koje ne prestaje nakon isporuke posteljice - treća faza.
  • Znakovi: gubitak> 1000 ml može biti popraćen klinički očitim šokom, tj. Tahikardijom, hipotenzijom.

Povezane bolesti

Haemolysis, Elevated Lenzimi i Low Plateli (HELLP). Za više informacija pogledajte poseban članak HELLP sindrom.

Upravljanje

U idealnom slučaju jedna od vježbi za hitne slučajeve koju će provoditi tim na odjelu rada.

Žena koja će odbiti krvne proizvode mora imati plan upravljanja u ranoj fazi trudnoće, u slučaju krvarenja.

Smjernice Kraljevskog koledža opstetričara i ginekologa (RCOG) preporučuju četiri komponente upravljanja koje treba pokrenuti u isto vrijeme, jednom PPH je identificiran. Ovi su:

1. Komunikacija
Upozorite sve relevantne stručnjake. U manjoj PPH, to je primalja koja je zadužena i osoblje koje radi na prvoj liniji u opstetričnom i anestetičkom smislu. Za velike PPH to također uključuje upozoravanje savjetnika za opstetričku, anestetičku i hematološku djelatnost, kao i laboratorija za transfuziju krvi i nosače.

2. Oživljavanje
IV pristupiti s kanilom s 14 mjernih instrumenata i započeti kristaloidnu infuziju za manji PPH.

Za glavne PPH:

  • Procijenite dišne ​​puteve, disanje, cirkulaciju.
  • Kisik maskom na 10-15 litara u minuti.
  • IV pristup s 2 x 14-gauge kanile.
  • Držite ženu u ravnini i toplom.
  • Pretvorite krv što je prije moguće. Do dostupnosti transfuzirati do 2 litre zagrijane kristaloidne Hartmannove otopine i / ili 1-2 litre koloida. Infuzije treba zagrijati i ne koristiti filtar krvi. U nedostatku krvi koja se podudara, komponente mogu biti potrebne u skladu sa smjernicama lokalne bolnice i hematološkim savjetima.
  • Rekombinantni faktor VIIa (rFVIIa) sve se češće koristi za zaustavljanje krvarenja u teškim krvarenjima.[8]

3. Praćenje i istraživanje
Za manje PPH, FBC, krvnu grupu, ekran koagulacije. Pratite puls i krvni tlak svakih 15 minuta.

Za glavne PPH:

  • FBC, ekran koagulacije, osnovna linija U&E, LFT.
  • Pomaknite najmanje 4 jedinice krvi.
  • Kontinuirano praćenje pulsa, krvnog tlaka, brzine disanja i izlučivanja urina.
  • Praćenje temperature svakih 15 minuta.
  • Razmotriti praćenje arterijske linije i prijenos ITU-a.
  • Evidencija svih parametara na dijagramu toka - na primjer, grafikoni modificiranog sustava oportunitetnog ranog upozoravanja (MEOWS).[9]

4. Mjere za zaustavljanje krvarenja

  • Pregled za utvrđivanje uzroka i isključivanje drugih uzroka od atonije maternice (najčešći uzrok).
  • Ako se utvrdi da je uzrok atonije maternice, poduzimaju se sljedeće mjere:
    • Bimanualna kompresija maternice za poticanje kontrakcije.
    • Uvjerite se da je mjehur prazan.
    • Oksitocin 5 jedinica polaganom IV infuzijom. Može zahtijevati ponavljanje. Najnoviji Cochraneov pregled podupire uporabu oksitocina kao tretmana prve linije.[10]
    • Ergometrin 0,5 mg polako IV ili IM, osim ako postoji povijest hipertenzije.
    • Infuzija oksitocina ako nije potrebno ograničenje tekućine.
    • Carboprost 0,25 mg IM se ponavlja do maksimalno 8 doza, osim ako postoji astma. Licenciran je samo za krvarenje nakon carskog reza u Europi. Također se ponekad koristi kao licenca za intramiometrijsku injekciju.
    • Misoprostol 1000 mikrograma rektalno. Cochraneov pregled je pokazao da misoprostol nije tako učinkovit kao oksitocin, ali može biti koristan u uvjetima niskog resursa, budući da ne treba hlađenje ili infuziju.
  • Ako ove fizikalne i farmakološke metode ne uspiju, kirurške opcije su sljedeće:
    • Tamponada balona.
    • Hemostatični šavovi za učvršćivanje - npr. B-Lynch kompresijski šav.[11]
    • Bilateralna podvezivanja arterija uterusa.
    • Bilateralna ligacija unutarnjih ilijačnih arterija.
    • Selektivna arterijska embolizacija.
    • Histerektomiju treba razmotriti rano, osobito u slučajevima akkreta placente ili rupture maternice. Ako je moguće, drugi savjetnik bi trebao biti uključen u ovu odluku.

komplikacije[10]

  • Hipovolemijski šok.
  • Diseminirana intravaskularna koagulacija.
  • Akutna ozljeda bubrega.
  • Zatajenje jetre.
  • Akutni (odrasli) sindrom respiratornog distresa.
  • Smrt.

Prognoza

Povjerljivo istraživanje o smrti majki u razdoblju od 2006. do 2008. prijavilo je devet smrtnih slučajeva povezanih s opstetričkim krvarenjem u tom trogodišnjem razdoblju.[3]

U Velikoj Britaniji je rizik od smrti od PPH procijenjen na 1 od 100.000 poroda.[12]

prevencija

Aktivno liječenje treće faze rada značajno smanjuje rizik od PPH. Profilaktičke oksitocite treba rutinski koristiti u trećem stupnju porođaja, jer smanjuju rizik od PPH za 60%. Za većinu žena koje isporučuju vaginalno, oksitocin 5 ili 10 IU IM je profilaktičko sredstvo izbora. Koristi se kao infuzija za žene koje imaju carski rez. Syntometrine® (oksitocin plus ergometrin) također se može koristiti u odsutnosti hipertenzije. Premda je izbor oksitocina, u niskim resursima, misoprostol je alternativa.[13, 14] Njegove su prednosti to što se mogu dati usmeno. Jedna je studija pokazala da je učinkovitija kada se daje sublingvalno.[15]

Žene u riziku od PPH-a trebaju biti identificirane, te je u skladu s tim planirano i mjesto njihove isporuke.

Srednje poslijeporođajno krvarenje

To se obično javlja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao produljeno ili prekomjerno krvarenje kada se žena vrati kući nakon poroda.

etiologija

Dva najčešća uzroka su:

  • Infekcija - endometritis. To se događa u 1-3% nakon spontanog vaginalnog porođaja.[16]To je najčešći uzrok postnatalnog morbiditeta između 2. i 10. dana. Čimbenici rizika su:
    • Carski rez, produljena ruptura membrana, oštro obojenje mekonijem u tekućini, dugotrajno liječenje s višestrukim pregledima, ručno odstranjivanje posteljice, starost majke pri ekstremnom reproduktivnom rasponu, nizak socioekonomski status, majčina anemija, dugotrajna operacija, unutarnje praćenje ploda i opća anestezija.
  • Zadržani proizvodi začeća (RPOC).

procjena

Povijest
Simptomi se razlikuju, ali mogu uključivati:

  • Groznica.
  • Bolovi u trbuhu.
  • Uvredljiv miris lochia.
  • Abnormalno vaginalno krvarenje - postporođajna krvarenja.
  • Abnormalni vaginalni iscjedak.
  • Dispareunija.
  • Teškoća pri mokrenju.
  • Opća slabost.

Potražite povijest proširenog rada, tešku treću fazu, poderanu posteljicu, PPH.

ispit
Mogu postojati:

  • Groznica.
  • Rigorozni.
  • Tahikardija.
  • Nježnost suprapubičnog područja i adneksa.
  • Povišeni fundus koji se osjeća u RPOC.

istraga

  • FBC.
  • Krvne kulture.
  • Provjerite MSU.
  • Visok vaginalni obrisak; također gonoreja / klamidija.
  • Ultrazvuk - može se koristiti ako postoji sumnja na RPOC, iako može biti poteškoća pri razlikovanju ugruška i proizvoda. RPOC nije vjerojatno ako se vidi normalna traka endometrija. Ultrazvuk ne pomaže kod endometritisa.[17]

Upravljanje

  • Ako postoji sumnja na sepsu u zajednici, upućuje se hitno u bolnicu gdje su prisutni znakovi i simptomi "crvene zastave". Ako se žena ozbiljno osjeća, hitnom pomoći:[18]
    • Pireksija> 38 stupnjeva C.
    • Trajna tahikardija (više od 90 bpm).
    • Bez daha (stopa disanja> 20 udisaja u minuti - ozbiljan simptom).
    • Bolovi u trbuhu ili u prsima.
    • Proljev i / ili povraćanje.
    • Bol i osjetljivost na kutove maternice ili bubrega.
    • Žena je općenito loše ili se čini nepotrebno uznemirena / uznemirena.
  • Spekularno ispitivanje omogućit će vizualizaciju cerviksa i donjeg genitalnog trakta kako bi se isključile rane. Ako je ugrušak vidljiv unutar cervikalnog osa, on se može ukloniti s tkivnim pincetama (iako ih nekoliko liječnika opće prakse redovito nosi), dopuštajući zatvaranje vrata maternice.
  • Za endometritis: IV antibiotici ako postoje znakovi teške sepse. Ako je manje sustavno loše, oralno liječenje može biti dovoljno. Izbor antibiotika treba voditi prema tipu i vjerojatnom izvoru infekcije, kao i prema lokalnim smjernicama za propisivanje. RCOG smjernica za sepsu nakon trudnoće preporučuje IV piperacilin / tazobaktim.[18]Za tešku sepsu, karbapenem plus klindamicin. Ostale opcije, za manje ozbiljne infekcije uključuju ko-amoksiklav, metronidazol i gentamicin. Međutim, naglašava se da treba slijediti smjernice temeljene na lokalnom otporu
  • Ako se sumnja na RPOC, može biti potrebna izborna kiretaža s pokrovom antibiotika. Kirurške mjere treba poduzeti ako postoji pretjerano ili kontinuirano krvarenje, neovisno o nalazima ultrazvuka. Stariji opstetričar bi trebao biti uključen u donošenje odluka i provedbu bilo koje evakuacije RCOP-a, jer te žene nose visoki rizik od perforacije maternice.
  • Pacijent može zahtijevati dodatak željeza ako je Hb pao. Upozorite na opasnost od zatvora.

Prognoza

90% slučajeva postpartum endometritisa liječenih antibioticima poboljšava se unutar 48-72 sata.[16]Ako to nije slučaj, pacijenta treba ponovno procijeniti.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Praktična smjernica za hematološko liječenje velikih krvarenja; Britanski odbor za standarde u hematologiji (srpanj 2015.)

  1. Spašavanje života majki. Pregled smrti majki kako bi majka bila sigurnija: 2006-2008; Centar za ispitivanje materinstva i djeteta (CMACE), BJOG, ožujak 2011

  2. Fullerton G, Danielian PJ, Bhattacharya S; Ishodi trudnoće nakon postporođajnog krvarenja. BJOG. 2013 Apr120 (5): 621-7. doi: 10.1111 / 1471-0528.12120. Epub 2013. siječanj 23.

  3. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, i sur; Epidemiologija postporođajnog krvarenja: sustavni pregled. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Dec22 (6): 999-1012. doi: 10.1016 / j.bpobgyn.2008.08.004. Epub 2008 25. rujna.

  4. Intrapartalna njega: skrb o zdravim ženama i njihovim bebama tijekom poroda; NICE-ova klinička smjernica (prosinac 2014)

  5. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, i sur; Majčinski morbiditet povezan s višestrukim ponovnim carskim rezom. Obstet Gynecol. 2006 Jun107 (6): 1226-32.

  6. Magon N, Babu K; Rekombinantni faktor VIIa u postpartalnom krvarenju: novo oružje u opstetričkom naoružanju. N Am J Med Sci. 2012 Apr4 (4): 157-62. doi: 10.4103 / 1947-2714.94938.

  7. Singh S, McGlennan A, England A, i sur; Validacijska studija CEMACH-a preporučila je modificirani sustav ranog opstetričkog upozoravanja (MEOWS). Anestezija. 2012 Jan67 (1): 12-8. doi: 10.1111 / j.1365-2044.2011.06896.x. Epub 2011 9. studenog.

  8. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, i sur; Liječenje primarne krvarenja nakon porođaja. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Veljača 132: CD003249.

  9. Cijena N, B-Lynch C; Tehnički opis B-Lynch konca za šivanje za liječenje masivnog krvarenja nakon porođaja i pregled objavljenih slučajeva. Int J Fertil Womens Med. 2005 Jul-Aug50 (4): 148-63.

  10. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, i sur; Spašavanje života majki: pregled smrti majki kako bi majčinstvo bilo sigurnije: 2006-2008. Osmo izvješće o povjerljivim upitima o majčinskoj smrti u Ujedinjenom Kraljevstvu. BJOG. 2011 Mar118 Suppl 1: 1-203. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2010.02847.x.

  11. Prata N, Bell S, Weidert K; Prevencija postporođajnog krvarenja u okruženju s niskim resursima: trenutne perspektive. Int J Womens Health. 2013 Nov 135: 737-52. doi: 10.2147 / IJWH.S51661. eCollection 2013.

  12. Hundley VA, Avan BI, Sullivan CJ, et al; Treba li peroralni misoprostol upotrijebiti za sprječavanje krvarenja nakon porođaja u okolini kod kuće u zemljama s niskim resursima? Sustavni pregled dokaza. BJOG. 2013 Feb120 (3): 277-85

  13. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, i sur; Prevencija postporođajnog krvarenja s podjezičnim mizoprostolom ili oksitocinom: dvostruko slijepo randomizirano kontrolirano ispitivanje. BJOG. 2012 Jul119 (8): 975-82

  14. Francuski LM, Smaill FM; Antibiotski režimi endometritisa nakon poroda. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18 (4): CD001067.

  15. Mulić-Lutvica A, Axelsson O; Postpartalni ultrazvuk u žena s postpartalnim endometritisom, nakon carskog reza i nakon ručne evakuacije posteljice. Acta Obstet Gynecol Scand. 200.786 (2): 210-7.

  16. Bakterijska sepsa nakon trudnoće; Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa (travanj 2012)

Diuretici koji štede kalij

Biopsija bubrega Biopsija bubrega