Pobačaj
Hitnog Medicini I Traume

Pobačaj

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Pobačaj i krvarenje u ranoj trudnoći članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Pobačaj

  • etiologija
  • Epidemiologija
  • prezentacija
  • Diferencijalna dijagnoza
  • Uloga Jedinice za ranu procjenu trudnoće
  • istraživanja
  • Upravljanje
  • komplikacije
  • Prognoza
  • prevencija

Sinonim: spontani pobačaj

Pobačaj definira se kao gubitak trudnoće prije 24 tjedna trudnoće i rani je (≤12 tjedana) ili kasni (13-24 tjedna). Ektopična trudnoća i gestacijska trofoblastna bolest nisu uključene.

Krvarenje nakon 24 tjedna naziva se 'antepartum hemoragija'.

Klasifikacija pobačaja

  • Prijetni pobačaj: blagi simptomi krvarenja. Obično malo ili nimalo boli. Cervikalna os je zatvorena.
  • Neizbježan pobačaj: obično se javlja s teškim krvarenjem s ugrušcima i bolovima. Otvor vrata maternice je otvoren. Trudnoća se neće nastaviti i nastavit će se s nepotpunim ili potpunim pobačajom.
  • Nepotpuni pobačaj: to se događa kada su produkti začeća djelomično izbačeni. Mnogi nepotpuni pobačaji mogu biti nepriznati pogrešni pobačaj.
  • Potpuni pobačaj: u prošlosti je potvrđena intrauterina trudnoća, nakon čega slijede jaka krvarenja i ugrušci, ali kasniji ultrazvučni pregled ne pokazuje tkivo trudnoće u šupljini maternice. (Ako trudnoća nije prethodno potvrđena kao intrauterina na ultrazvučnom pregledu, opisana je kao "trudnoća nepoznatog mjesta".)
  • Propusteni pobačaj: fetus je mrtav, ali zadržan. Opisana je i rana smrt fetusa, prazna vrećica ili oštećena jajna stanica. Maternica je mala za datume. Test trudnoće može u nekim slučajevima ostati pozitivan nekoliko dana ili čak tjedana. Predstavlja povijest ugroženog pobačaja i upornog, tamnosmeđeg iscjedka. Rani simptomi trudnoće mogu se smanjiti ili nestati.
  • Uobičajeni ili ponovni pobačaj: tri ili više uzastopnih pobačaja.

etiologija[1]

Često se ne nađe uzrok, ali uobičajeni priznati uzroci uključuju:

  • Nenormalan razvoj fetusa.
  • Genetski uravnotežena roditeljska translokacija.
  • Abnormalnost maternice.
  • Nekompetentni cerviks (drugo tromjesečje).
  • Neuspjeh posteljice.
  • Višestruka trudnoća.
  • Sindrom policističnih jajnika.
  • Antifosfolipidni sindrom.
  • Naslijeđene trombofile.
  • Infekcije.
  • Loše kontrolirani dijabetes.
  • Loše kontroliranobolest štitnjače.

Epidemiologija

  • Spontani pobačaj iznosi 42.000 hospitalizacija u Velikoj Britaniji godišnje[1].
  • Pobačaj se javlja u 12-24% priznatih trudnoća; stvarna stopa je vjerojatno viša koliko se može dogoditi prije nego što žena shvati da je trudna[1].
  • 85% spontanih pobačaja javlja se u prvom tromjesečju.
  • Rizik naglo pada s napredovanjem trudnoće[2]:
    • 9,4% u 6 tjedana trudnoće.
    • 4,2% nakon 7 tjedana.
    • 1,5% na 8 tjedana.
    • 0,5% u 9 tjedana.
    • 0,7% na 10 tjedana.

Faktori rizika[3]

  • Dob: češća je u žena starijih od 30 godina, a još češća kod starijih od 35 godina (zbog povećanog rizika od slučajnih kromosomskih abnormalnosti).
  • Pušenje cigareta: rizik se povećava s pušenjem tijekom trudnoće i sa dimljenom količinom[4].
  • Višak alkohola. Pokazalo se da čak i male količine - četiri jedinice tjedno konzumacije alkohola tijekom rane trudnoće - povećavaju rizik od spontanog pobačaja.[5].
  • Nizak BMI prije trudnoće.
  • Očeva dob> 45 godina (neovisno o starosti majke).
  • Problemi s plodnošću i uzimanje duljeg začeća.
  • Korištenje nedopuštenih droga.
  • Operacija maternice ili abnormalnosti - npr. Nekompetentni cerviks.
  • Poremećaji vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, antifosfolipidna antitijela - lupus antikoagulantno / antikardiolipinsko antitijelo).
  • Nekontrolirani dijabetes.
  • Biti pod stresom, zabrinuti ili doživjeti jedan ili više stresnih ili traumatskih događaja.

Prethodno živo rođenje, mučnina i zdrava prehrana su zaštitni čimbenici.

Društveno-ekonomski status, rad na puno radno vrijeme, kratki interval trudnoće, teški lifting i naporne vježbe ne povećavaju rizik od pobačaja. Također, pretilost nije čimbenik rizika, osim kod pretilih žena koje su zatrudnjele nakon potpomognutog začeća.

Identificirana je povezanost između niskih razina vitamina D i povećanog rizika od pobačaja u prvom tromjesečju, ali nije poznato je li to uzročno posljedično[6].

prezentacija

  • U većini slučajeva dolazi do vaginalnog krvarenja i boli koja je lošija za pacijenta od perioda.
  • Pacijent je također mogao vidjeti proizvode začeća, ali ih možda ne prepoznaje kao takve.
  • Otprilike polovica žena s prijetnjom pobačaja imat će potpuni pobačaj. To je najvjerojatnije ako imaju krvarenje koje se povećava, krvarenje koje je teže od normalnog menstrualnog perioda ili krvarenje s ugrušcima.
  • Povijest kontinuiranog povraćanja povezanog s krvarenjem u ranoj trudnoći smanjuje rizik od pobačaja na oko 30%.
  • Postoje znakovi za traženje u slučaju krvarenja u prvom trimestru:
    • Je li pacijent šokiran gubitkom krvi? Ako je tako, prikazano je ispitivanje zdjelice i spekuluma:
      • Postoje li proizvodi začeća u cervikalnom kanalu? (Uklonite spužvom.)
      • Je li vratni otvor otvoren? (Vanjski os multigravida obično dopušta vrh prsta.)
      • Je li krvarenje iz cervikalnih lezija, a ne iz maternice?
      • Je li veličina maternice prikladna za datume?

Diferencijalna dijagnoza

  • Ektopična trudnoća:
    • Jedina najvažnija dijagnoza koju treba isključiti.
    • U ektopičnoj trudnoći bol je obično velika, može biti jednostrana i obično prethodi krvarenju.
    • U usporedbi s pobačajima, gubitak je obično manje težak i tamniji - u nekim slučajevima gotovo crnac - a postoji akutna bol pri manipulaciji cerviksom (cervikalna ekscitacija).
  • Krvarenje implantacijom
  • Cervikalni polip
  • Cervikalna ektropija
  • Cervicitis / vaginitisa
  • Neoplazija.
  • Hydatiform mol

Uloga Jedinice za ranu procjenu trudnoće[7]

  • Pod uvjetom da liječnici opće prakse imaju pristup učinkovitoj jedinici za ranu trudnoću (EPAU), prijem u bolnicu se može izbjeći u do 40% bolesnika.
  • Idealna EPAU bi trebala imati učinkovit sustav za imenovanja, ultrazvučnu opremu (uključujući transvaginalne sonde) i jednostavan pristup laboratorijskim objektima za testiranje rhesus antitijela i selektivnu analizu humanog korionskog gonadotropina (hCG) i progesterona u serumu.
  • EPAU bi trebala biti dostupna sedam dana u tjednu za žene s ranim komplikacijama u trudnoći.
  • U njemu bi trebali biti zaposleni zdravstveni djelatnici s obukom za osjetljivu komunikaciju i razbijanje loših vijesti.
  • Za pacijente bi trebala biti dostupna tiskana literatura i poslana standardizirana ispisna pisma.
  • Ženama koje bi u budućnosti mogle biti ugrožene (npr. S prethodnom ektopičnom trudnoćom ili ponavljajućim pobačajima) treba reći kako mogu pristupiti službi u slučaju buduće trudnoće.

istraživanja

Ultrazvuk

  • Većina žena će zahtijevati transvaginalni ultrazvuk (TVS), a 98% potpunih pobačaja može se dijagnosticirati na ovaj način.
  • Ako je transvaginalni ultrazvučni pregled neprihvatljiv za ženu, onda treba ponuditi transabdominalni ultrazvuk i žena treba biti svjesna ograničenja ove metode skeniranja.
  • Ako nema vidljivog otkucaja srca, potrebno je izvršiti drugo skeniranje. To je učinjeno najmanje 7 ili 14 dana, ovisno o mjerenjima dužine krunice-rump ili srednje gestacijske vreće[7].
  • Budite svjesni da žena s trudnoćom na nepoznatom mjestu može imati izvanmaterničnu trudnoću.

Serum hCG[7]

  • Serumski hCG testovi mogu pomoći da se isključi izvanmaternična trudnoća kod žena s potpunim pobačajom (ili trudnoćom nepoznatog mjesta), određenom ultrazvukom.
  • Potrebni su serijski testovi, ali rezultati bi trebali nadopuniti kliničku procjenu, a ne zamijeniti. Dva testa se poduzimaju što je moguće bliže razmaku od 48 sati:
    • > 63% povećanje ukazuje na tekuću trudnoću.
    • > 50% -tno smanjenje sugerira da se trudnoća vjerojatno neće nastaviti.
    • Ženu s rezultatima između ovih parametara treba pregledati u EPAU-u u roku od 24 sata.
    • Sporo vrijeme udvostručenja povezano je s pobačajom i opadajuće vrijednosti imaju visoku osjetljivost od 93-97% u dijagnosticiranju potpunog pobačaja[1].
  • Također treba imati na umu rijetke uzroke povišenog hCG-a, uključujući gestacijsku trofoblastičnu bolest ili tumor kranijalnog zametnog tkiva, koji se mora uzeti u obzir.

progesteron

  • Jedna meta-analiza pokazala je da pojedinačno nisko mjerenje progesterona za žene u ranoj trudnoći, s krvarenjem ili bolom i neuvjerljivom ultrazvukom, može isključiti održivu trudnoću[8].
  • Međutim, vrlo niska razina progesterona u serumu može se vidjeti u normalnim sposobnim trudnoćama, tako da se progesteron ne smije koristiti kao konačni dijagnostički test bez drugih dokaza.[1].

Upravljanje[7]

  • Prijem u bolnicu može se izbjeći u 40% žena s prijetnjom ili stvarnim ranim gubitkom trudnoće.
  • Nakon pobačaja, sve žene trebaju imati pristup podršci, praćenju i formalnom savjetovanju kada je to potrebno.
  • Anti-D rhesus profilaksa (250 IU) trebala bi se ponuditi svim rezus-negativnim ženama koje imaju kirurški zahvat za upravljanje pobačajom.
  • Međutim, anti-D rhesus profilaksa ne moraju se dati ženama koje:
    • Primajte isključivo medicinsku pomoć za izvanmaterničnu trudnoću ili pobačaj.
    • Prijeti pobačaj.
    • Imajte potpuni pobačaj.
    • Imajte trudnoću nepoznate lokacije.
  • Ženama su potrebne informacije utemeljene na dokazima kako bi vodile svoje odluke, kao i pristup podršci i savjetovanju; brošure, web-adrese i brojevi telefona za pomoć organizacijama za podršku trebali bi biti ponuđeni svim ženama koje imaju pobačaj.
  • Nema dokaza koji bi potvrdili par koji odgađa pokušaje začeća nakon pobačaja[9].

Postoje tri opcije za liječenje žene s pobačajom: trudna ili konzervativna (70%), medicinska (20-30%) i kirurška:

Očekivano (konzervativno) upravljanje

  • Ako skeniranje u EPAU potvrdi spontani pobačaj u prvom tromjesečju, kao inicijalna strategija upravljanja može se ponuditi liječenje u očekivanju (čekanje da se pobaci prirodno bez intervencije) s testom trudnoće na urin na 7-14 dana. Međutim, za te žene treba razmotriti druge opcije upravljanja:
    • Povećan rizik od krvarenja (na primjer, ona je u kasnom prvom trimestru).
    • Prethodno nepovoljno ili traumatsko iskustvo povezano s trudnoćom (kao što su mrtvorođenče, pobačaj ili antepartumsko krvarenje).
    • Povećani rizik od učinaka krvarenja (na primjer, ako ima koagulopatije ili nije u mogućnosti transfuziju krvi).
    • Bilo koji dokaz infekcije.
  • Ako krvarenje i bol nisu počeli ili krvarenje i bol ostaju i / ili se povećavaju, te žene trebaju obaviti ponovljeni ultrazvučni pregled. Može se ponuditi alternativno upravljanje onima čiji je pobačaj nepotpun ili nije počeo.
  • Žene koje imaju rješenje krvarenja i boli trebaju obaviti test trudnoće nakon tri tjedna. Ako je to još uvijek pozitivno, potrebno ih je preispitati i uzeti u obzir za medicinsko ili kirurško liječenje.
  • Žene se trebaju savjetovati kako bi bile potpuno svjesne što mogu očekivati. U većini slučajeva dolazi do resorpcije fetalnog tkiva bez mnogo krvarenja. Međutim, gubitak vaginalnog tkiva fetusa može biti povezan s teškim krvarenjem i boli, a pacijent može preferirati liječenje ili kirurško liječenje, umjesto da se nosi s tim.
  • Konzervativno upravljanje povezano je s većim neplaniranim intervencijama u hitnim slučajevima i stopama transfuzije krvi od aktivnog liječenja (medicinski ili kirurški), ali bez razlike u stopama infekcije[1].
  • U kliničkom okruženju, prilikom odlaganja fetalnog tkiva koje nije poslano za histologiju, treba slijediti smjernice Human Authority tkiva.[10].

Medicinsko upravljanje

  • Žene se mogu odlučiti za medicinsko liječenje u početnoj fazi ili nakon neuspješnog liječenja.
  • Medicinsko liječenje može prouzročiti više boli i krvarenja nego kirurško liječenje, ali pacijenti koji se odluče za ovaj pristup navode 'biti pod kontrolom' i izbjegavajući opću anesteziju kao glavne razloge za svoj izbor.
  • Svim ženama treba dati analgetike i antiemetike prema potrebi.
  • Vaginalni misoprostol treba ponuditi za liječenje propuštenog ili nepotpunog pobačaja.
  • Oralna misoprostol je prihvatljiva alternativa ako je to sklonost žene.
  • Mifepriston se više ne smije davati kao lijek za propušteni ili nepotpuni pobačaj jer se pokazalo da je neučinkovit.
  • Žene treba upozoriti da krvarenje može trajati i do tri tjedna.
  • Žene bi trebale napraviti test trudnoće tri tjedna nakon primitka liječenja, osim ako nemaju pogoršane simptome. Ako se to dogodi, treba ih pregledati kako bi se osiguralo da nema molarne ili ektopične trudnoće.
  • Medicinski menadžment izbjegava operacije u 70% žena s ranom smrtnom šetom fetusa. Kod žena s nepotpunim pobačajima jednako je djelotvorno kao i trudno liječenje[1].

Kirurško liječenje

  • Kliničke indikacije za pružanje kirurške evakuacije uključuju trajno prekomjerno krvarenje, hemodinamsku nestabilnost, dokaze o zaraženom tkivu i sumnju na gestacijsku trofoblastičnu bolest.
  • Gdje je to klinički prikladno, ženama treba ponuditi izbor:
    • Ručno usisavanje pod lokalnom anestezijom u ambulantnim ili kliničkim uvjetima.
    • Kirurško liječenje u kazalištu, pod općom anestezijom.
  • Vakuumska aspiracija je sigurna, brza za izvođenje i manje bolna od oštre kiretaže[11].
  • Ozbiljne komplikacije operacije uključuju perforaciju, cervikalne suze, intraabdominalnu traumu, intrauterino adheziju i krvarenje.
  • Povijest spolnosti i probir za infekciju ako je indiciran, uključujući i za Chlamydia trachomatis, treba provesti kod žena koje su podvrgnute kirurškoj evakuaciji maternice.
  • Tkivo dobiveno u vrijeme pobačaja ispituje se histološki kako bi se potvrdila trudnoća i isključila izvanmaterična trudnoća ili gestacijska trofoblastna bolest.
  • Kirurško liječenje je manje vjerojatno od medicinskog liječenja da dovede do hitne intervencije i povezano je s kraćim trajanjem krvarenja i manje gastrointestinalnih nuspojava, ali nema razlike u stopama infekcije ili potrebi za transfuzijom.[1].

komplikacije

  • Pokazalo se da bi rukovanje s očekivanim rizikom moglo dovesti do povećanog rizika od nepotpunog pobačaja, potrebe za neplaniranim (ili dodatnim) kirurškim pražnjenjem maternice, krvarenjem i potrebom za transfuzijom[12].
  • Nakon potpunog pobačaja krvarenje obično prestaje unutar 10 dana. Ako ostane dio posteljice, krvarenje se može nastaviti s grčevima. Ako se to dogodi, potrebno je poduzeti ponovljeni ultrazvuk i često se zahtijeva operacija.
  • U trogodišnjem izvješću o majkama i bebama: Smanjenje rizika kroz reviziju i povjerljive upite iz cijele Velike Britanije (MBRRACE-UK) iz 2014. godine, u vezi s majčinskom smrću u Velikoj Britaniji i Irskoj, naglašena je važnost gubitka djeteta, uključujući i pobačaj, kod žene. ranjivost na duševne bolesti i da će joj biti potrebno dodatno praćenje i podrška[13].

Prognoza

  • Ugroženi pobačaj povezan je s rizikom od naknadnog prijevremenog poroda.
  • Povećan rizik od daljnjih pobačaja. Nakon tri pobačaja, smatrajte ih kao spontani pobačaj.
  • U Velikoj Britaniji je zabilježeno 0.05-0.22 smrtnih slučajeva zbog pobačaja na 100.000 rodilišta u razdoblju 1985.-2008[1].

prevencija

  • Potaknite smanjenje konzumacije alkohola.
  • Prestanak pušenja i zaustavljanje nezakonite uporabe droga.
  • Dodatak vitamina prije ili u ranoj trudnoći ne sprječava pobačaj, iako multivitamini s željezom i folnom kiselinom smanjuju rizik od mrtvorođenosti[14].

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  1. Jurković D, Overton C, Bender-Atik R; Dijagnoza i liječenje pobačaja u prvom tromjesečju. BMJ. 2013 Jun 19346: f3676. doi: 10.1136 / bmj.f3676.

  2. Tong S, Kaur A, Walker SP, i sur; Rizik spontanog pobačaja za asimptomatske žene nakon normalnog prenatalnog posjeta prvog tromjesečja. Obstet Gynecol. 2008 Mar111 (3): 710-4. doi: 10.1097 / AOG.0b013e318163747c.

  3. Maconochie N, Doyle P, Prior S, et al; Čimbenici rizika za spontani pobačaj u prvom tromjesečju - rezultati studije slučaja i kontrole u Velikoj Britaniji. BJOG. 2007, Feb114 (2): 170-86.

  4. Pineles BL, Park E, Samet JM; Sustavni pregled i meta-analiza pobačaja i izloženosti majke duhanskom dimu tijekom trudnoće. Am J Epidemiol. 2014 Apr 1179 (7): 807-23. doi: 10.1093 / aje / kwt334. Epub 2014 10.

  5. Andersen AM, Andersen PK, Olsen J, et al; Umjeren unos alkohola tijekom trudnoće i rizik od smrti fetusa. Int J Epidemiol. 2012 Apr41 (2): 405-13. doi: 10.1093 / ije / dyr189. Epub 2012 siječanj 9.

  6. Andersen LB, Jorgensen JS, Jensen TK i sur; Nedostatak vitamina D povezan je s povećanim rizikom od pobačaja u prvom tromjesečju u skupini djece iz Odensea. Am J Clin Nutr. 2015 Sep102 (3): 633-8. doi: 10.3945 / ajcn.114.103655. Epub 2015 15. srpnja.

  7. Ektopična trudnoća i pobačaj: dijagnoza i početno liječenje; NICE-ova klinička smjernica (prosinac 2012.)

  8. Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, i sur; Točnost pojedinačnog testa progesterona za predviđanje ranog ishoda trudnoće kod žena s bolom ili krvarenjem: meta-analiza kohortnih studija. BMJ. 2012 Sep 27345: e6077. doi: 10.1136 / bmj.e6077.

  9. Bhattacharya S, Smith N; Trudnoća nakon pobačaja: koji je optimalni interpregnacijski interval? Zdravlje žena (Lond Engl). 2011 Mar7 (2): 139-41.

  10. Smjernice za odlaganje trudnoće ostaju nakon gubitka trudnoće ili prekida trudnoće; Tijelo za ljudska tkiva. Ožujak 2015

  11. Tuncalp O, Gulmezoglu AM, Souza JP; Kirurški postupci za evakuaciju nepotpunog pobačaja. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2010 rujan 8 (9): CD001993. doi: 10.1002 / 14651858.CD001993.pub2.

  12. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, i sur; Potencijalna njega u odnosu na kirurško liječenje pobačaja. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 143: CD003518. doi: 10.1002 / 14651858.CD003518.pub3.

  13. Spasavanje života poboljšanje skrbi majki - Nadzor nad majčinskom smrću u Velikoj Britaniji 2011. - 13. I naučene lekcije za informiranje rodiljne skrbi iz Velike Britanije i Irske Povjerljive informacije o smrti majki i morbiditetu 2009-13; MBRRACE-UK, prosinac 2015

  14. Balogun OO, da Silva Lopes K, Ota E i sur; Vitamin za suzbijanje pobačaja. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Svibanj 6 (5): CD004073. doi: 10.1002 / 14651858.CD004073.pub4.

Marfanov sindrom

Bernard-Soulierov sindrom