Pleuralna efuzija
Hitnog Medicini I Traume

Pleuralna efuzija

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Pleuralna efuzija članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Pleuralna efuzija

  • etiologija
  • Povijest
  • ispit
  • istraživanja
  • Tumačenje rezultata pleuralne tekućine
  • Upravljanje
  • Prognoza

Pluća su prekrivena tankim seroznim slojem (visceralna pleura). Pleura se zatim reflektira na stijenku grudnog koša i perikardij (parijetalna pleura). U plućima se povezuju visceralna i parijetalna pleura. Obično postoji mala količina tekućine u 'pleuralnom prostoru' između parijetalne i visceralne pleure, koja podmazuje kretanje između njih. Pleuralni izljev se događa kada je volumen te tekućine znatno veći od normalnog.

etiologija

  • Kada je prisutan pleuralni izljev, uzrokovan je bolešću koja može biti plućna, pleuralna ili vanplućna.
  • Oko 40.000 ljudi godišnje u Velikoj Britaniji je pod utjecajem malignog pleuralnog izljeva i povezano je sa značajnim morbiditetom i ukupnom lošom prognozom.[1]
  • Rak pluća (40%) i rak dojke (25%) najčešći su metastatski tumori pleure. Oko 10% svih malignih pleuralnih izljeva uzrokovano je primarnim karcinomom koji potječe od pleure s malignim mezoteliomom (> 90%) i rakom nepoznatog primarnog u manje od 10%.[2]
  • Benigni pleuralni izljevi su dvostruko češći od malignih izljeva.[3]
  • Izljevi se obično klasificiraju kao transudati ili eksudati.[4]Međutim, krv (haomotoraks), gnoj (empyema) ili chyle (chylothorax) također se mogu akumulirati u pleuralnom prostoru:
    • Transudativni pleuralni izljev nastaje kada dolazi do prekida hidrostatskih i onkotskih sila koje djeluju preko pleuralnih membrana.
    • Eksudativni pleuralni izljev nastaje kada je povećana permeabilnost pleuralne površine i / ili kapilara, obično kao posljedica upale.
  • Pleuralni izljev je klasično podijeljen na transudat i eksudat na temelju svjetlosnih kriterija. Kriteriji svjetla sastoje se od mjerenja koncentracije laktat dehidrogenaze (LDH) i proteina u pleuralnoj tekućini i serumu. Fluid se smatra eksudativnim ako je prisutan jedan od sljedećih kriterija:[5]
    • Omjer proteina i serumskih proteina u serumu> 0,5; ili
    • Omjer LDH u pleuralnoj tekućini i serumu> 0,6; ili
    • Koncentracija LDH pleuralne tekućine> dvije trećine gornje granice normale za serumski LDH.
  • Smanjena limfna drenaža i nenormalna mjesta ulaska (na primjer, prolaz tekućine kroz dijafragmu kod ljudi s ascitesom) također mogu biti temeljni uzroci pleuralnog izljeva.

Uzroci transudata[6]

Najčešći uzroci:

  • Zastoj srca.
  • Ciroza.
  • Hypoalbuminaemia.
  • Peritonealna dijaliza.

Manje česti uzroci:

  • Hipotireoza.
  • Nefrotski sindrom.
  • Mitralna stenoza.
  • Plućna embolija (nastoji proizvesti relativno mali izljev, ali nesrazmjerna dispneja i pleuritska bol; 80% su eksudati, 20% su transudati).

Rijetki uzroci:

  • Superiorna opstrukcija vene cava (obično zbog raka pluća).
  • Konstruktivni perikarditis.
  • Hiperstimulacija jajnika.
  • Meigsov sindrom (benigni tumor jajnika, ascites i pleuralni izljev).

Uzroci eksudata[6]

Uobičajeni uzroci:

  • Upala pluća.
  • Malignost (najčešće rak pluća kod muškaraca i rak dojke kod žena; veliki jednostrani pleuralni izljevi najčešće su zbog malignosti).[6, 7]

Manje česti uzroci:

  • Plućni infarkt (obično je posljedica plućne embolije).
  • Autoimuna bolest, osobito reumatoidni artritis.
  • Izloženost azbestu.
  • Pankreatitis.
  • Komplikacija akutnog infarkta miokarda (Dresslerov sindrom).
  • Tuberkuloza (TB).[8]

Rijetki uzroci:

  • Sindrom žutih noktiju (žuti nokti, limfedem, pleuralni izljev i bronhiektazije).
  • Neželjene reakcije lijeka (najčešće su metotreksat, amiodaron, nitrofurantoin i fenitoin).
  • Gljivične infekcije.

Uzroci hipotoraksa[6]

To je prisutnost chylea u pleuralnom prostoru. To se obično događa zbog prekida torakalnog kanala. Uzroci uključuju:

  • Neoplazma: limfom, metastatski karcinom.
  • Trauma: operativne i prodorne ozljede.
  • TB, sarkoidoza, ciroza, amiloidoza

Uzroci pseudochylothoraxa[6]

To je nakupljanje kristala kolesterola u dugotrajnom pleuralnom izljevu. Uzroci uključuju:

  • TB.
  • Reumatoidni artritis.
  • Loše liječeni empiem.

Povijest

  • Izljev mora biti prilično velik prije nego što izazove bilo kakve simptome. Većina malignih izljeva je simptomatska.
  • Simptomi mogu uključivati ​​kratkoću daha (osobito kod napora), kašalj i bol u prsnom košu.[9]
  • Potražite druge značajke u povijesti: gubitak težine može ukazivati ​​na malignitet; Povijest pušenja i hemoptiza mogu sugerirati rak pluća; postoji povijest druge malignosti.
  • Također imajte na umu povijest bolesti, povijest droga i povijest rada (izloženost azbestu).[10]

ispit

Pogledajte zasebni članak o povijesti dišnog sustava i članak o pregledu. Ako je izljev mali, ne može doći do abnormalnosti na pregledu.

  • inspekcija - Bilješka:
    • Bilo koji dokaz o gubitku težine ili podlozi maligniteta.
    • Nikotinska mrlja na prstima.
    • Udaranje prstima.
    • Reumatoidne promjene u rukama.
    • Da li je pacijent dispneičan.
    • Koriste li se dodatni mišići disanja.
    • Ako je izljev jednostran i velik - smanjit će se kretanje na toj strani prsa.
  • Palpacija - ekspanzija prsnog koša se smanjuje. Osjetite odstupanje dušnika. Kod velikog jednostranog izljeva pomiče se iz lezije. Ako se dogodi kolaps, dušnik se odstupa od lezije. Medijastinalni pomak sugerira izljev koji je veći od litre. Može se smanjiti taktilni vokalni fremitus.
  • perkusija - izljev će uzrokovati kamenitu tupost na udaraljkama. Bočno, može se dići prema aksili.
  • Auskultacija - Zvuk udaha je smanjen ili odsutan zbog izljeva. Vokalna rezonancija se gubi tijekom pleuralnog izljeva, osim na gornjoj površini (to se zove eegfonija - zvuči kao kozje blejanje).

istraživanja

CXR: ovo je prvo istraživanje ako se sumnja na pleuralni izljev.[11]PA film će obično biti dovoljan i, rijetko, potrebni su bočni pogledi. Oko 200 ml tekućine mora biti vidljivo na PA prikazu, ali samo 50 ml će uzrokovati kofronično otupljivanje na bočnom prikazu.

Bilateralni izljevi s povećanom srčanom sjenom obično su uzrokovani kongestivnim zatajenjem srca. Mogu se vidjeti pleuralni plakovi i kalcifikacije, što ukazuje na povijest izloženosti azbestu.

Daljnja početna istraživanja uključuju ultrazvuk, CT, MRI i analizu pleuralne tekućine.[12]Ultrazvuk je mnogo osjetljiviji od CXR-a za otkrivanje pleuralnog izljeva i može otkriti čak i vrlo male izljeve.[13]

Jednostrani pleuralni izljev

Britansko torakalno društvo (BTS) predlaže dijagnostički algoritam za istraživanje jednostranog pleuralnog izljeva.[6] To je navedeno u nastavku:

  • Pokazuje li klinička slika transudat (npr. Neuspjeh lijeve klijetke (LVF), hipoalbuminemija, dijaliza)? Često je moguće identificirati transudativne izljeve samo kliničkom procjenom:
    • Ako je odgovor DA, liječite uzrok. To može rezultirati razlučivošću. Ako se to ne dogodi, nastavite s aspiracijom pleure, kao što je prikazano ispod.
    • Ako NE, izvršite pleuralnu aspiraciju. Pogledajte članak o aspiraciji pleuralne efuzije. Ako je izljev mali ili lokaliziran, možda će biti potrebna ultrazvučno vođena pleuralna aspiracija.
  • Pleuralna aspiracija (torakentezija): poslati aspiriranu tekućinu za citologiju; protein; laktat dehidrogenaze (LDH); pH; Gram boja, kultura i osjetljivost; kiselom-alkoholnim brzim bacilima (AAFB) i kulturom.
  • Sumnjate li na empijem, hipotoraks ili hemotoraks (zbog izgleda / mirisa tekućine)?:
    • Ako je odgovor DA, izvršite dodatne testove pleuralne tekućine:
      • Za empijem: centrifugirajte da biste se razlikovali od hilotoraksa.
      • Za hilotoraks: razina kolesterola i triglicerida; centrifuga; prisutnost kristala kolesterola i hilomikrona.
      • Za hemotoraks: hematokrit.
  • Izvršite druga ispitivanja prema potrebina primjer, krvni testovi (ESR, CRP, albumin, amilaza, TFT, krvna kultura). D-dimer i spiralni CT su najbolja istraživanja ako se sumnja na plućnu emboliju.
  • Pričekajte rezultate pleuralne aspiracije:
    • Ako analiza tekućine i kemijska svojstva nisu dali dijagnozu, potrebno je uputiti liječnika u prsni koš. Zatim mogu započeti daljnje istrage, uključujući:
      • CT prsnog koša - trbuh: obično se provodi s poboljšanjem kontrasta. To treba učiniti prije nego što se izljev iscrpi i ima visoku osjetljivost na maligne plućne bolesti.[7] Također može pokazati malignost abdomena.
      • Pleuralna biopsija: uzorke treba poslati za histološku i TB kulturu; u mezoteliomu, mjesto biopsije treba ozračiti kako bi se zaustavila invazija mjesta biopsije tumorom. To može biti slijepa biopsija pomoću Abramove igle, CT-vođena biopsija ili biopsija izvedena u vrijeme torakoskopije.
      • Ponovite pleuralnu aspiracijumogu se dodati i posebni testovi za reumatoidnu bolest (glukoza i komplement) i pankreatitis (amilaza).
      • thoracoscopy: to omogućuje izravnu vizualizaciju pleure i može omogućiti dijagnozu tkiva, drenažu tekućine i pleurodezu. Može se izvoditi pod svjesnom sedacijom.[14]
      • bronhoskopija: BTS smjernice sugeriraju da bi ovo istraživanje trebalo rezervirati za pacijente čija radiologija sugerira masu ili gubitak volumena ili kada postoji povijest hemoptize ili moguća aspiracija stranog tijela.

Bilateralni pleuralni izljev

BTS sugerira da se "aspiracija ne bi trebala provoditi za bilateralne izljeve u kliničkom okruženju koje jako upućuje na pleuralni transudat, osim ako postoje atipične značajke ili ako ne reagiraju na terapiju".[6]

Tumačenje rezultata pleuralne tekućine

  • Transudat ili eksudat: sadržaj pleuralnih proteina obično razlikuje između transudativnog i eksudativnog izljeva. Eksudati imaju razinu proteina> 30 g / L; transudati imaju razinu proteina <30 g / L. Ako je protein pleuralne tekućine između 25 i 35 g / L, kriterije svjetlosti treba primijeniti kako bi se točno razlikovali transudati i eksudati.[6]Kriteriji svjetla navode da je pleuralna tekućina eksudat ako je zadovoljen jedan ili više sljedećih kriterija:[5]
    • Protein pleuralne tekućine podijeljen s proteinom seruma> 0,5.
    • LDL pleuralne tekućine podijeljen s LDH u serumu> 0,6.
    • Plehratna tekućina LDH više od dvije trećine gornjih granica normalnog serumskog LDH.
  • Krvava pleuralna tekućina: krvave pleuralne tekućine mogu biti uzrokovane:
    • Zloćudni tumor.
    • Plućni embolus s infarktom.
    • Trauma.
    • Benigni azbestni pleuralni izljevi.
    • Sindrom post-srčane ozljede.
  • Hematokrit pleuralne tekućine: ako je pleuralna tekućina krvava, treba izmjeriti hematokrit tekućine. Ako je hematokrit pleuralne tekućine više od polovice hematokrita pacijenta u perifernoj krvi, pacijent ima hemotoraks. Ako je hematokrit pleuralne tekućine <1%, krv u pleuralnoj tekućini nije značajna.[11]
  • pH: Pleuralna pH se uglavnom koristi za identifikaciju pleuralne infekcije. Normalni pH pleura je oko 7,6; pH <7,2 s normalnim krvnim pH nalazi se u:
    • Pleuralna infekcija i empiema.
    • Reumatoidna bolest i sistemski eritematozni lupus (SLE).
    • TB.
    • Zloćudni tumor.
    • Pucanje jednjaka.
  • Citologija: maligne izljeve dijagnosticira se citološkom metodom samo u 60% slučajeva.[6] Ako je prvi citološki uzorak pleuralne tekućine negativan, treba ga ponoviti.
  • Kolesterol, trigliceridi, kristali kolesterola i hilomikroni:
    • Hylothorax obično ima razinu triglicerida> 1,24 mmol / L, kolesterol <5,18 mmol / L, nema kristala kolesterola i prisutnost hilomikrona.
    • Pseudochylothorax ima razinu triglicerida <0,56 mmol / L, razinu kolesterola> 5,18 mmol / L, nema hilomikrona i prisutnost kristala kolesterola.
  • Glukoza: uzroci niskih razina pleuralne glukoze (<3,3 mmol / L) su:
    • Empijem.
    • Reumatoidna bolest.
    • SLE.
    • TB.
    • Zloćudni tumor.
    • Pucanje jednjaka.
  • Broj diferencijalnih bijelih stanica: Pleuralna limfocitoza uobičajena je u malignosti i TB.

Upravljanje

  • Liječenje treba biti usmjereno na osnovnu bolest. Ako se potvrdi transudat, treba izbjegavati aspiraciju.
  • Manjim izljevima koji ne uzrokuju neprilike dišnog sustava mogu se upravljati promatranjem.
  • Kucanje tekućine može pružiti simptomatsko olakšanje kao i biti korisno za dijagnozu, ali se izljev vjerojatno ponovno oblikuje. Ponavljano tapkanje može se koristiti u palijativnoj skrbi.
  • Ne smije se ukloniti više od 1,5 litara u jednom postupku, jer smjene tekućine mogu dovesti do plućnog edema.[15]
  • U malignim izljevima, ako se ne napravi nikakav pokušaj kod pleurodeze, gotovo svi su se vratili u roku od mjesec dana.
  • Za kontroliranu odvodnju izljeva može se umetnuti i prsni koš. Odvod može biti uklonjen ako / kada se liječi temeljna bolest. Isušivanje prsnog koša često je potrebno za liječenje empijema i hematoraksa.
  • Kod nekih bolesnika s malignim izljevima može se koristiti dugotrajna drenaža u pleuri.
  • Pleurektomija se također koristi u nekim slučajevima malignog izljeva kada druge mogućnosti liječenja nisu uspjele.
  • Kirurški implantirani pleuroperitonealni šantovi povremeno se koriste za liječenje malignih izljeva i hipotoraksa.

Pleurodesis

  • To je ubrizgavanje sklerozanta koji uzrokuje adheziju visceralne i parijetalne pleure i pomaže u sprečavanju reakumulacije izljeva. Uobičajeno korištena sklerozirajuća sredstva uključuju tetraciklin, sterilni talk i bleomicin.
  • Najčešće se koristi u liječenju rekurentnih malignih izljeva.
  • Za više pojedinosti o tome kako provesti postupak, pogledajte BTS smjernice za liječenje malignih pleuralnih izljeva.[6]

Prognoza

  • To ovisi o uzroku izljeva.
  • Prisutnost malignog pleuralnog izljeva povezana je s lošom prognozom s medijanom preživljavanja nakon dijagnoze u rasponu od 3 do 12 mjeseci ovisno o tipu stanica.[1]

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  1. Egan AM, McPhillips D, Sarkar S, et al; Maligni pleuralni izljev. QJM. 2014 Mar107 (3): 179-84. doi: 10.1093 / qjmed / hct245. Epub 2013 Dec 24.

  2. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, i sur; Maligni pleuralni izljev i upravljanje algoritmima. J Thorac Dis. 2013 Sep5 Suppl 4: S413-9. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2013.09.04.

  3. Thomas R, Lee YC; Uzroci i liječenje uobičajenih benignih pleuralnih izljeva. Thorac Surg Clin. 2013 Feb23 (1): 25-42, v-vi. doi: 10.1016 / j.thorsurg.2012.10.004.

  4. Svjetlo RW; Pleuralni izljevi. Med Clin North Am. 2011 Nov95 (6): 1055-70. doi: 10.1016 / j.mcna.2011.08.005. Epub 2011 25. rujna.

  5. McDermott S, Levis DA, Arellano RS; Drenaža prsa. Semin Intervent Radiol. 2012 Dec29 (4): 247-55. doi: 10.1055 / s-0032-1330058.

  6. Smjernice za pleuralnu bolest; British Thoracic Society (rujan 2010)

  7. Rahman NM, Davies RJ, Gleeson FV; Ispitivanje sumnjivog malignog pleuralnog izljeva. BMJ. 2007 Jan 27334 (7586): 206-7.

  8. Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH, i sur; Tuberculous pleural effusions: napredak i kontroverze. J Thorac Dis. 2015 Jun7 (6): 981-91. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.02.18.

  9. Na MJ; Dijagnostički alati pleuralnog izljeva. Tuberc Respir Dis (Seul). 2014 Svibanj76 (5): 199-210. doi: 10.4046 / trd.2014.76.5.199. Epub 29. svibnja.

  10. McGrath EE, Anderson PB; Dijagnoza pleuralnog izljeva: sustavni pristup. Am J Crit Care. 2011 Mar20 (2): 119-27

  11. Porcel JM, svjetlo RW; Dijagnostički pristup pleuralnom izljevu u odraslih. Am Fam Liječnik. 2006 Apr 173 (7): 1211-20.

  12. Akulian J, Feller-Kopman D; Prošlost, sadašnjost i budućnost dijagnostike i liječenja pleuralnih bolesti. J Thorac Dis. 2015 Dec7 (Dodatak 4): S329-38. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.11.52.

  13. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, i sur; Ultrazvuk pleure i pluća. Ultrazvuk Med Biol. 2015 Feb41 (2): 351-65. doi: 10.1016 / j.ultrasmedbio.2014.10.002.

  14. Shojaee S, Lee HJ; Torakoskopija: medicinski i kirurški - u liječenju plućnih bolesti. J Thorac Dis. 2015 Dec7 (Dodatak 4): S339-51. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.11.66.

  15. Corcoran JP, Psallidas I, Wrightson JM, i sur; Pleuralne procesne komplikacije: prevencija i liječenje. J Thorac Dis. 2015 Jun7 (6): 1058-67. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.04.42.

Diuretici koji štede kalij

Biopsija bubrega Biopsija bubrega