Oživljavanje u hipokolemijskom šoku
Hitnog Medicini I Traume

Oživljavanje u hipokolemijskom šoku

Ovaj članak služi Medicinski stručnjaci

Stručni referentni članci namijenjeni su zdravstvenim profesionalcima. Napisali su ih liječnici iz Velike Britanije i temelji se na istraživačkim dokazima, UK i europskim smjernicama. Možda ćete pronaći Suočavanje sa šokom članak koristan, ili jedan od naših drugih zdravstveni članci.

Oživljavanje u hipokolemijskom šoku

  • Faktori rizika
  • prezentacija
  • etiologija
  • istraživanja
  • skele
  • Upravljanje
  • komplikacije
  • Prognoza
  • prevencija

Hipovolemijski šok nastaje kada je volumen cirkulacijskog sustava previše iscrpljen kako bi se omogućila adekvatna cirkulacija u tkivima tijela. Cilj reanimacije je ispraviti hipovolemiju i hipoperfuziju vitalnih organa kao što su bubrezi prije nego dođe do nepovratnog oštećenja.

Zapamtite da postoje i drugi uzroci šoka:

  • Kardiogeni - na primjer, masivni infarkt miokarda ili drugi uzrok primarnog zatajenja srca (pumpe).
  • Opstruktivna - npr. Masivna plućna embolija, tamponada, naponski pneumotoraks.
  • Distributivna - vazodilatacija +/- propuštanje iz endotela; sa sljedećim podtipovima: septičkim, anafilaktičkim i neurogenim.

Faktori rizika

Zdrava odrasla osoba može izdržati gubitak od pola litre iz cirkulacije od oko pet litara bez lošeg učinka; međutim, veće količine i brz gubitak uzrokuju sve veće probleme. Rizik se uvelike odnosi na stupanj hipovolemije i brzinu korekcije. U djece i mlađih odraslih osoba tahikardija je jedan od najranijih znakova hipovolemije jer je cirkulatorni sustav puno bolje sposoban nositi se s teškoćama gubitka. Rizik od morbiditeta i smrtnosti mnogo je veći s porastom dobi. Patologija u kardiovaskularnom, respiratornom i bubrežnom sustavu povećava rizik.

prezentacija

simptomi

  • Osoba se može osjećati hladno, loše, uznemireno, slabo i bez daha.
  • Zbog posturalne hipotenzije može doći do slabosti pri stajanju ili čak sjedenju.
  • Mogu postojati simptomi povezani s uzrokom hipovolemije, kao što je bol od čira na krvarenju, disekcija aneurizme, rupturirana ektopična trudnoća, trauma ili opekline.
  • Ishemija crijeva može dovesti do mučnine i povraćanja, no značaj se često previđa.

znakovi

  • Pacijent može izgledati blijed i znojan.
  • Možda postoji tahipnoja.
  • Periferija može biti hladna zbog slabe perfuzije, a vrijeme kapilarnog ponovnog punjenja može biti produljeno. Međutim, to može biti loš pokazatelj hipovolemije.
  • Može doći do tahikardije i pada krvnog tlaka (BP) ili posturalne hipotenzije. Tahikardija i hladna periferija od vazokonstrikcije mogu se pojaviti prije pada AT, osobito u djece i mladih odraslih osoba.
  • Mladi ljudi mogu pokazati malo povećanje brzine pulsa i bez pada BP unatoč značajnoj eksangvinaciji. Vrlo je lako podcijeniti težinu gubitka kod mlade osobe.
  • Kasne značajke uključuju zbunjenost ili čak komu.

etiologija

Uzroci hipovolemijskog šoka su[1]:

  • Gubitak krvi, koji može biti otkriven ili okultan.
  • Trauma, koja može dovesti do vidljivog krvarenja ili rupture unutarnjeg organa poput slezene ili jetre. Lomljena femura će krvariti oko pola litre, a slomljena zdjelica će izgubiti oko jedne litre krvi - imajte na umu da ovi volumeni variraju ovisno o dobi / težini. Volumen hematemeze daje malo naznake stupnja krvarenja. Krvarenje od izvanmaterične trudnoće je također okultno s malo ili bez vaginalnog gubitka, a 30% rupture ektopične trudnoće prije menstruacije je propušteno. Važno je zadržati visoku razinu kliničke sumnje.
  • Propuštanje plazme i često neka krv kao u opekotinama.
  • Jaki gubitak vode i soli. To se može dogoditi snažnim vježbama u vrućem okruženju, lošim unosom, gubitkom proljeva i povraćanjem te neprikladnom diurezom.

Površina opeklina treba procijeniti pomoću pravila devetki; alternativno, dostupni su kalkulatori[2], Što je veće područje uključeno, to je ozbiljniji problem, osobito u djece i starijih osoba. Kod djece se pravilo devetki ne primjenjuje, ali kao vodič, djetetov dlan predstavlja oko 1% površine. Djeca trebaju relativno više tekućine nego odrasli. Teška proljev i povraćanje uzrokovat će značajan gubitak soli i vode. U koleri proljev može biti i do 20 litara na dan. Vježba pri ekstremnoj vrućini može uzrokovati ozbiljan gubitak vode i soli. Kako se brzina znojenja povećava, koncentracija natrija u znoju raste, tako da ukupni gubitak natrija raste eksponencijalno. Sposobnost uklanjanja natrija iz znoja poboljšava se aklimatizacijom.

istraživanja

  • Provjerite Hb, U&E, LFT i, u krvarenju i opekotinama, skupinu i unakrsnu podudarnost.
  • Zaslon koagulacije.
  • Plinovi krvi (arterijski ili venski) mogu pokazati metaboličku acidemiju zbog slabe perfuzije; Razine laktata posebno odražavaju hipoperfuziju.
  • Pratite izlučivanje urina, što može zahtijevati kateter.
  • Ultrazvuk može biti koristan za razlikovanje hipovolemije od kardiogenog šoka; vena cava može se procijeniti za adekvatno punjenje i ehokardiogram može pokazati bilo kakav kvar crpke.
  • Nadzor središnjeg venskog tlaka (CVP) može biti koristan tamo gdje postoje dokazi šoka.

skele

Za odrasle, klinička stagnacija koja se odnosi na gubitak volumena krvi može se klasificirati kao[3]:

  • Klasa 1: gubitak krvi 10-15%; fiziološka kompenzacija i nema kliničkih promjena.
  • Klasa 2: gubitak krvi 15-30%; posturalna hipotenzija, generalizirana vazokonstrikcija i smanjenje izlučivanja urina na 20-30 ml / sat.
  • Klasa 3: gubitak krvi 30-40%; hipotenzija, tahikardija preko 120, tahipneja, izlaz urina ispod 20 ml / sat i pacijent je zbunjen.
  • Klasa 4: 40% gubitak krvi; izražena hipotenzija, tahikardija i tahipneja. Nema izlučivanja mokraće i pacijent je u komi.

Smjernice za podršku održavanju odrasle traume opisuju sličnu klasifikaciju koja povezuje gubitak krvi s određenim fiziološkim nalazima - npr. Hipovolemijski šok u 4. stupnju rezultira različitim kliničkim promjenama, uključujući puls> 140 bpm, brzinu disanja> 35 udisaja u minuti i konfuziju[3], Smjernice su korisne u nastavi, ali je njihova uloga u stvarnim kliničkim scenarijima ograničena i potrebno je koristiti oprez[4, 3], Primjerice, žene s rupturiranom ektopičnom trudnoćom mogu se pojaviti hemodinamski stabilne, a zatim iznenada pogoršati.

Fiziološki se prepoznaju tri faze hipovolemijskog šoka[5]:

  • Kompenzirani udar: baroreceptorski refleksi dovode do povećanja kontraktilnosti miokarda, tahikardije i vazokonstrikcije. Oni održavaju srčani izlaz i BP i dovode do oslobađanja vazopresina, aldosterona i renina.
  • Progresivni ili nekompenzirani udar: pojavljuje se s depresijom miokarda, neuspjehom vazomotornih refleksa i neuspjehom mikrocirkulacije, s povećanjem propusnosti kapilara, sludgingom i trombozom, što rezultira staničnom disfunkcijom i laktičkom acidozom.
  • Nepovratni šok: neuspjeh vitalnih organa s nemogućnošću oporavka.

Ove faze se također primjenjuju na djecu, ali njihovo razdoblje kompenziranog šoka može biti relativno duže nego u odraslih. Međutim, njihova srčana rezerva je manja, tako da prelazak na nekompenzirani šok može brže napredovati do ireverzibilne faze.

Upravljanje

Opće mjere

  • Kisik treba dati.
  • Venski pristup mora biti osiguran rano. Teže je postići kada dođe do daljnjeg cirkulacijskog kolapsa. Može postojati određena zabrinutost da zamjena tekućine prije zaustavljanja krvarenja može potaknuti daljnje krvarenje, ali održavanje važne perfuzije vitalnih organa je važnije[6].
  • Reanimacija se obično započinje kristaloidom, kao što je normalna fiziološka otopina ili Hartmannova otopina, iako neki ljudi preferiraju koloide od samog početka.[5, 7], Istraživanja su pokazala da postoji nevjerojatno malo izbora između njih dvoje[8, 9], Albumin je prethodno izbjegnut kod ozbiljno bolesnog pacijenta, jer je povezan s lošijim ishodom, ali može imati ulogu u onih koji zahtijevaju značajne količine kristaloida da bi se održao njihov srednji arterijski tlak u uvjetima septičkog šoka.[10], Kod krvarenja treba što prije dati krv. Brzi infuzijski uređaji i autologna transfuzija krvi mogu se koristiti ako je gubitak krvi masivan i brz[5, 11].
  • Postoji određena rasprava oko zamjene tekućine gdje je krvarenje u tijeku. Suvremene ideje uključuju izbjegavanje pretjeranog oživljavanja kristaloidne tekućine dopuštajući permisivnu hipotenziju i ranu primjenu protokola krvi i masivnih transfuzija s operacijom kontrole šteta u borbi protiv smrtonosne trijade hipotermije, koagulopatije i acidoze[12].
  • Može biti potrebna linija središnjeg venskog tlaka (CVP). CVP je daleko osjetljiviji na ravnotežu između gubitka i zamjene od pulsa ili BP, a kod starijih osoba može spriječiti prekomjernu transfuziju i plućni edem. Osobito kod mladih pacijenata postoji tendencija prekomjerne zamjene kako bi se spriječila ishemija tkiva, iako je baza podataka iznenađujuće oskudna.[8], Kod opekotina može se zahtijevati visoki CVP kako bi se održao odgovarajući učinak urina.
  • Kao mjera prve pomoći u opekotinama, Clingfilm®, ili neki takav polietilenski film, vrlo je koristan, kako za sprečavanje infekcije koja može pretvoriti površinsku opeklinu u punu debljinu i za smanjenje gubitka tekućine i plazme.

Farmakološki

  • Tradicionalno učenje je da vazopresori nemaju ulogu, jer će samo povećati ishemiju tkiva. Mogu imati mjesto ako ne reagira na zamjenu volumena; međutim, dokazi su neuvjerljivi[13].
  • Terapija vazodilatatorom je za specijaliste intenzivne njege. Koristi se više za septički šok. Ako je problem hipovolemija, volumen treba zamijeniti.
  • Ako postoji bol, analgezija se mora dati putem IV rute, jer će bilo koja druga ruta biti neučinkovita. Bol povećava brzinu metabolizma i tako pogoršava ishemiju tkiva.

kirurški

  • Ako se krvarenje nastavi, operacija može biti potrebna za zaustavljanje protoka. Uobičajeno je da se prvo oživljava kako bi se smanjio rizik, pogotovo jer indukcija anestezije može dovesti do kolapsa krhke cirkulacije. U nekim slučajevima poput rupture ektopične trudnoće i placente praevia, stopa krvarenja se ne može usporediti s transfuzijom, a uzrok se mora liječiti prije nego što reanimacija može biti učinkovita.
  • Kod traume, mjere prve pomoći mogu pomoći u zaustavljanju gubitka krvi. U ranama od vatrenog oružja ne tražite samo ulaz već i izlaznu ranu. Potonji može biti znatno veći od prvog. Ako je korišteno oružje velike snage, ne treba pokušavati primarno zatvaranje rane.

Resuscitativna endovaskularna balonska okluzija aorte (REBOA)

  • REBOA se koristi u hipovolemijskom šoku kao rezultat krvarenja[14].
  • To uključuje uvođenje balona preko femoralne arterije u aortu, koji se zatim napuhuje i zapravo prekida dotok krvi iznad točke krvarenja.
  • Upotrebljava se u raznim uvjetima, uključujući krvarenje poslije porođaja, traumu, krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava i rupturu aneurizme aorte.
  • To je samo privremena mjera dok se ne može završiti definitivno liječenje krvarenja.
  • Baza dokaza trenutno je ograničena[15, 16].

komplikacije

  • Krv je usmjerena dalje od bubrega i crijeva. To može izazvati akutno oštećenje bubrega i komplikacije ishemije crijeva.
  • U opstetričnom šoku može doći do akutne tubularne nekroze.
  • Neodgovarajuća perfuzija dovodi do hipoksije i metaboličke acidoze.
  • Oko 75% protoka krvi u desnu klijetku i 100% u lijevu klijetku događa se u dijastoli. Pad dijastoličkog tlaka predisponira srčane aritmije, pa čak i uhićenje. Poremećaj kiselinsko-bazne ravnoteže, hipoksija i poremećaj elektrolita će pogoršati problem.
  • Kod onih koji su osjetljivi, dehidracija može dovesti do hemokoncentracije i sludginga cirkulacije s takvim komplikacijama kao tromboza venskog sinusa.

Prognoza

Prognoza je lošija u starijih nego u mladih. Fizička sposobnost poboljšava ishod. Brza i adekvatna zamjena cirkulirajućeg volumena može spriječiti komplikacije hipoperfuzije, uključujući akutno oštećenje bubrega, zatajenje bubrega, ishemijsko oštećenje crijeva, oštećenje mozga i srčani zastoj.

prevencija

  • Gubitak volumena cirkulacije mora se dijagnosticirati i liječiti prije nego što stanje postane kritično. To je često teško kada je krvarenje unutarnje i stoga okultno. Često je loše učinjeno.
  • Tamo gdje je gubitak jednostavno sol i voda, oralna zamjena će biti adekvatna u ranim fazama.
  • U drugim slučajevima, venski pristup i odgovarajuća zamjena su potrebni u ranoj fazi.
  • Mala djeca su vrlo osjetljiva na dehidraciju, kao i starije osobe.
  • Sportaši su danas sve više svjesni problema dehidracije. Čak i neznatna dehidracija ima izrazito nepovoljan učinak na kondiciju.

Jeste li smatrali da su te informacije korisne? Da Ne

Hvala, upravo smo poslali anketu kako bismo potvrdili vaše postavke.

Daljnje čitanje i reference

  • Intravenska terapija tekućinom u odraslih u bolnici; NICE-ova klinička smjernica (prosinac 2013.)

  1. Kreimeier U; Patofiziologija neravnoteže tekućine. Crit Care. 20004 Suppl 2: S3-7. Epub 2000.

  2. Bonsall AM; Tekućine za oživljavanje u opekotinama

  3. Bonanno FG; Hemoragijski šok: "fiziološki pristup". J Emerg Trauma šok. 2012 Oct5 (4): 285-95. doi: 10.4103 / 0974-2700.102357.

  4. Guly HR, Bouamra O, Spires M, i sur; Vitalni znakovi i procijenjeni gubitak krvi u bolesnika s većom traumom: testiranje valjanosti ATLS klasifikacije hipovolemijskog šoka. Reanimacija. 2011 May82 (5): 556-9. doi: 10.1016 / j.resuscitation.2011.01.013. Epub 2011 23. velj.

  5. Gđa. Sharene Pascoe, gđa Joan Lynch 2007; Smjernice za kliničku praksu odraslih za traumatizaciju, upravljanje hipokolemijskim šokom u traumatologiji, Institut za traumu i upravljanje ozljedama u NSW-u

  6. Nolan J; Tekuća reanimacija za pacijenta s traumom. Reanimacija. 2001 Jan48 (1): 57-69.

  7. Shafi S, Kauder DR; Reanimacija tekućinom i zamjena krvi u bolesnika s polytraumom. Clin Orthop Relat Res. 2004 May (422): 37-42.

  8. Moore FA, McKinley BA, Moore EE; Sljedeća generacija u Lancetu za oživljavanje šoka. 2004 Jun 12

  9. Perel P, Roberts I, Ker K; Koloidi u odnosu na kristaloide za oživljavanje tekućine u kritično bolesnih bolesnika. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2013 Feb 282: CD000567. doi: 10.1002 / 14651858.CD000567.pub6.

  10. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, i sur; Kampanja preživljavanja sepse: međunarodne smjernice za liječenje teške sepse i septičkog šoka, 2012. Intenzivna njega Med. 2013 Feb39 (2): 165-228. doi: 10.1007 / s00134-012-2769-8. Epub 2013 30 sij.

  11. Stammers AH, Murdock JD, Klayman MH, i sur; Korištenje uređaja za brzo punjenje za masivan gubitak krvi Perfuzija. 2005 Mar

  12. Chak Wah K, Wai Man C, Janet Yuen Ha W, i sur; Razvijanje granica u upravljanju teškom polictraumom - usavršavanje temeljnih načela. Malays J Med Sci. 2013 Jan20 (1): 1-12.

  13. Mullner M, Urbanek B, Havel C, i sur; Vazopresori za šok. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2004 (3): CD003709.

  14. Moore LJ, Brenner M, Kozar RA, i sur; Provedba reanimativne endovaskularne balonske okluzije aorte kao alternativa resuscitativnoj torakotomiji za nestlačivo krvarenje u trupu. J Trauma Akutna njega Surg. 2015 Oct79 (4): 523-30

  15. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, et al; Sustavnim pregledom primjene reanimativne endovaskularne balonske okluzije aorte u liječenju hemoragičnog šoka. J Trauma Akutna njega Surg. 2016 Feb80 (2): 324-34. doi: 10.1097 / TA.0000000000000913.

  16. Barnard EB, Morrison JJ, Madureira RM, i sur; Reanimacijska endovaskularna balonska okluzija aorte (REBOA): analiza populacijske jaznosti pacijenata s traumom u Engleskoj i Walesu. Emerg Med J. 2015 Dec32 (12): 926-32. doi: 10.1136 / emermed-2015-205217.

Marfanov sindrom

Bernard-Soulierov sindrom